Приложение 3. Бланк заявления на продление срока действия порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников

Приложение 3
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	Департамент городской среды Администрации города Тобольска
1.	Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
			физическое лицо (гражданин)
			юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
			Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу Вас продлить срок действия порубочного билета и (или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников N ______ от __________ в связи с ________________ (указать причины продления срока) до ________________________________________________________________________ (указать планируемый срок завершения работ)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес ______________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес _____________________________________ при личном обращении в МФЦ в электронном виде в личный кабинет Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__"______________ ____г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__"______________ ____г.