Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения многодетной семьи

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края
по предоставлению государственной услуги
"Выдача удостоверения многодетной
семьи в Камчатском крае"

Министру социального благополучия

и семейной политики Камчатского края

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

ул. ________, д. __________, кв. _______,

г. (п./с.) _____________________________,

фактически проживающего(ей) по адресу:

ул. ________, д. __________, кв. _______,

г. (п./с.) _____________________________,

тел. _________________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение многодетной семьи.

Состав семьи _____ чел., в т.ч.:

- _______________________________________________________

- ______________________________________________________

- _______________________________________________________

- ______________________________________________________

- ______________________________________________________

(Ф. И.О., дата рождения)

Подтверждаю следующие сведения:

родительских прав на детей не лишен(а) и не ограничен(а).

дети на полном государственном обеспечении не находятся;

дети в местах лишения свободы не находятся;

дети, указанные в составе семьи, не являются эмансипированными (не осуществляют трудовую или предпринимательскую деятельность);

дети, указанные в составе семьи, в браке не состоят и не состояли;

дети старше 18 лет, указанные в составе семьи, не имеют своих детей.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" либо его филиал обо всех изменениях места жительства и состава семьи, а также об утрате семьей статуса многодетной (помещение ребенка на полное государственном обеспечение, нахождение ребенка в местах лишения свободы, ограничение (лишение) родительских прав, досрочное окончание обучения в образовательной организации либо досрочное снятие инвалидности (для лиц, из числа детей в возрасте от 18 лет до 21 года), вступление детей в брак, рождение у детей старше 18 лет своих детей), и представить необходимые документы для продления, обмена либо изъятия удостоверения.

_________________________________________

(подпись гражданина)

Предупрежден(а), что за предоставление недостоверных и заведомо ложных сведений, влияющих на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях), в том числе в органах регистрационного учета граждан, сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты, предоставляемые многодетным семьям в беззаявительном порядке прошу выплачивать через кредитное учреждение (почтовое отделение) N ____________ на лицевой счет N ___________________.

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации родителя (родителей, опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи, детей старше 14 лет) ____ л.

2. Копию документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или удостоверения беженца, родителей (опекунов, попечителей, приемных родителей, усыновителей, отчима, мачехи, детей в возрасте старше 14 лет), являющихся иностранными гражданами, лицами без гражданства, беженцами, постоянно проживающими на территории Российской Федерации ____ л.

3. Копию свидетельства о рождении, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации на _ л.;

4. Копию документа, подтверждающего факт рождения, в случаях, когда регистрация рождения произведена компетентным органом иностранного государства на ___ л;

5. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина) ____ л;

6. Копию справки образовательной организации с указанием даты окончания обучения (для лиц, из числа детей, в возрасте от 18 лет до 21 года, обучающихся по очной форме обучения в образовательных организациях, расположенных на территории Камчатского края) ___ л.

7. Документы, подтверждающие получение согласия на обработку персональных данных лица, не являющегося гражданином (для совершеннолетних членов семьи гражданина) _____ л.

8. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (по желанию) на ____ л.

"___" ______________ 20 _____ г. __________________________

(подпись гражданина)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

"___" ______________ 20 _____ г. __________________________

(подпись специалиста)