Приложение N 4. Заявка некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющим деятельность по профилактике и (или) тушению пожаров на территории Омской области для участия в отборе на возмещение затрат

Приложение N 4
к приказу
Министерства
региональной
безопасности
Омской области
от 7 октября 2021 г. N 36-п

                                 ЗАЯВКА

         некоммерческой организации, не являющейся государственным

         (муниципальным) учреждением, осуществляющим деятельность

          по профилактике и (или) тушению пожаров на территории

                  Омской области для участия в отборе

                        на возмещение затрат

Наименование муниципального образования
Наименование некоммерческой организации
Расчетный счет (корреспондентский счет) некоммерческой организации
Наименование кредитной организации
БИК некоммерческой организации
ИНН некоммерческой организации
КПП некоммерческой организации
Почтовый адрес для переписки
Юридический адрес
Должность и ФИО ответственного лица
Контактные телефоны (с указанием кода)
Адрес электронной почты
Сумма финансового возмещения затрат (руб.), связанных с:
- профессиональным обучением добровольных пожарных по программам профессиональной подготовки и программам повышения квалификации добровольных пожарных
- осуществлением личного страхования добровольных пожарных территориальных подразделений добровольной пожарной охраны на период исполнения ими обязанностей добровольного пожарного
- обеспечением, содержанием и поддержанием в исправном состоянии средств индивидуальной защиты добровольных пожарных и пожарного оборудования, а также ремонтом и переоборудованием техники, подлежащей использованию при тушении пожаров
- проведением противопожарной пропаганды и осуществлением профилактики пожаров
- осуществлением мер социальной поддержки добровольных пожарных, работников добровольной пожарной охраны, а также членов семей работников добровольной пожарной охраны и добровольных пожарных
- приобретением первичных и мобильных средств пожаротушения
- материальным стимулированием участия добровольных пожарных в осуществлении тушения пожаров

     Приложение:

     - копия устава некоммерческой организации на _____ л. в _____ экз.;

     -  расчет  фактических  затрат,  связанных с реализацией указанных в

заявке  мероприятий, с приложением подтверждающих документов, оформленных

в  соответствии  с  законодательством  (контракты,  договоры, соглашения,

платежные  документы,  акты  выполненных работ, оказанных услуг, товарные

накладные,  счета,  счета-фактуры  и иные документы), на _____ л. в _____

экз.;

     копия  документа,  подтверждающего  факт государственной регистрации

некоммерческой организации, на _____ л. в _____ экз.;

     -  справка  налогового  органа  (копия  справки  налогового органа),

подтверждающая  отсутствие  у  организации  неисполненной  обязанности по

уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов, пеней, штрафов, процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации  о  налогах и сборах, на дату подачи заявки на _____ л. в _____

экз.;

     -  справка об отсутствии в реестре дисквалифицированных лиц сведений

о       дисквалифицированных    руководителе,    членах    коллегиального

исполнительного    органа,    лице,    исполняющем  функции  единоличного

исполнительного   органа,  или  главном  бухгалтере  казачьего  общества,

выданная  по  состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу, в

котором планируется проведение отбора, на _____ л. в _____ экз.;

     согласие           на        публикацию        (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  о

некоммерческой  организации,  заявке,  иной  информации  о некоммерческой

организации,  связанной  с  соответствующим  отбором, на _____ л. в _____

экз.;

     -  справка,  содержащая  сведения, указанные в подпункте 8 пункта 11

Порядка    предоставления    субсидий  из  областного  бюджета  социально

ориентированным       некоммерческим    организациям,    не    являющимся

государственными      (муниципальными)    учреждениями,    осуществляющим

деятельность  по  профилактике  и  (или)  тушению  пожаров  на территории

Омской    области,   утвержденного  постановлением  Правительства  Омской

области от 26 февраля 2014 года N 35-п, на _____ л. в _____ экз.

Руководитель

некоммерческой организации ________________ _____________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

                                  М.П.

                             (при наличии)