Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных в Касимовской городской Думе

Приложение N 1
к Положению
о присвоении звания
"Почётный гражданин города Касимов"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               Согласие

       на обработку персональных данных в Касимовской городской Думе

     Я,_________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) по адресу (указывается адрес  регистрации  и  фактический

адрес проживания, если он отличается от адреса регистрации):_____________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:____________ серия_______________ номер

_____________________________, выдан_____________________________________

                                         (дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика __________________________ (при

наличии),  в  соответствии  со  статьей  9 Федерального закона от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно, своей волей и в

своих    интересах  даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

Касимовской  городской  Думе  (Рязанская область, г. Касимов, ул. Ленина,

д. 9  "а"  )  в целях рассмотрения моей кандидатуры для присвоения звания

"Почётный  гражданин  города  Касимов"  по  перечню согласно приложению к

настоящему согласию.

     Данное  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Предоставляю  право  осуществлять  все  действия  (операции) с моими

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     После  принятия решения о поощрении согласен(а) на архивное хранение

моих  персональных  данных  в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано по  письменному    заявлению,   поданному   мною  в  Касимовскую

городскую Думу,  до   принятия  решения  о  присвоении   звания "Почётный

гражданин города Касимов".

     В  случае  подачи  мною  заявления  об отзыве настоящего согласия на

обработку    персональных   данных  я  уведомлен(а)  об  исключении  моей

кандидатуры    из   списка  кандидатов  на  присвоении  звания  "Почётный

гражданин города Касимов".

     Подпись субъекта персональных данных:

_________________ ________________________________ ______________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)      (дата выдачи согласия)