Приложение N 6. Заявление на перечисление единовременного денежного вознаграждения

Приложение N 6
к решению
Касимовской городской Думы
от 29.09.2021 N 69/8

                                                                    ФОРМА

                                        Главе муниципального образования,

                                  председателю Касимовской городской Думы

                                  _______________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                  от ___________________________________,

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                  ______________________________________,

                                               (адрес, индекс)

                                  _______________________________________

                                             (ИНН (при наличии))

                                  _______________________________________

                                              (номер телефона)

                            Заявление

        на перечисление единовременного денежного вознаграждения

     Прошу  перечислить  причитающуюся   мне  сумму  денежных  средств по

единовременному   денежному   вознаграждению   по  следующим  реквизитам:

Банк получателя:_________________________________________________________

                              (полное наименование банка)

БИК______________________________________________________________________

к/сч.____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (корреспондентский счёт банка)

ИНН ______________________ КПП __________________________________________

         (ИНН банка)                     (КПП банка)

На имя: _________________________________________________________________

                            (полные Ф.И.О. поощрённого)

л/с: ____________________________________________________________________

                        (номер лицевого счёта поощрённого)

___________________________________________ _____________________________

          (фамилия, инициалы)                      (дата, подпись)