Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных в Касимовской городской Думе

Приложение N 5
к решению
Касимовской городской Думы
от 29.09.2021 N 69/8

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                               Согласие

       на обработку персональных данных в Касимовской городской Думе

     Я,_________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) по адресу :______________________________________________

________________________________________________________________________,

(указывается адрес регистрации и фактический адрес проживания, если он

               отличается от адреса регистрации)

документ, удостоверяющий личность:____________________ серия_____________

номер_________________________, выдан____________________________________

                                             (дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

     идентификационный    номер    налогоплательщика    ___________  (при

наличии),  в  соответствии  со  статьей  9 Федерального закона от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно, своей волей и в

своих    интересах  даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

Касимовской  городской  Думе  (Рязанская область, г. Касимов, ул. Ленина,

д. 9    "а"  )  в  целях  рассмотрения  моей  кандидатуры  для  поощрения

_________________________________________________________________________

                       (указать форму поощрения)

по перечню согласно приложению к настоящему согласию.

     Данное  согласие  даётся  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Предоставляю  право  осуществлять  все  действия  (операции) с моими

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     После  принятия решения о поощрении согласен(а) на архивное хранение

моих  персональных  данных  в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано по письменному заявлению, поданному мною в Касимовскую городскую

Думу, до принятия (издания) решения (постановления)______________________

________________________________________________________________________.

В случае подачи мною заявления об отзыве настоящего согласия на обработку

персональных данных я уведомлен(а) об   исключении  моей  кандидатуры  из

списка кандидатов на поощрение.

Подпись субъекта персональных данных:

_________________ ________________________________ ______________________

      (подпись)       (расшифровка подписи)          дата выдачи согласия