Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к порядку предоставления субсидий на
возмещение затрат на обеспечение
повышения качества и доступности предоставления
государственных и муниципальных услуг с
использованием информационных технологий
путем организации для населения возможности
фиксированного широкополосного доступа к
информационно-телекоммуникационной сети
Интернет на территории Липецкой области

В управление цифрового развития Липецкой области

Рег. N ________ от ________ 20__ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ____________________

____________________________________________________________________________

(наименование участника отбора)

претендует на получение субсидии на возмещение затрат на обеспечение повышения качества и доступности предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием информационных технологий путем организации для населения возможности фиксированного широкополосного доступа к информационно-телекоммуникационной сети Интернет на территории Липецкой области.

1. Сведения об организации:

Таблица

1.1	Наименование. ИНН, КПП организации
1.2	Юридический адрес организации
1.3	Адрес электронной почты организации
1.4	Дата начала деятельности
1.5	Ф.И.О. руководителя. его контактные данные
1.6	Ф.И.О. исполнителя. его контактные данные
1.7	Запрашиваемая сумма субсидии. руб.

2. Перечень прилагаемых документов:

- согласие участника отбора на публикацию (размещение) на едином портале и на сайте Управления информации об участнике отбора. о подаваемой участником отбора заявке и иной информации об участнике отбора. связанной с отбором;

- пояснительная записка на _______ листах;

- копии учредительных документов на __________ листах;

- копии лицензий на оказание услуг связи: телематические услуги связи. услуги связи по предоставлению каналов связи. услуги связи по передаче данных (за исключением услуг связи по передаче данных для целей передачи голосовой информации). услуги связи по передаче данных для целей передачи голосовой информации. услуги междугородной и международной телефонной связи. услуги внутризоновой телефонной связи. услуги местной телефонной связи на ________ листах;

- копии документов. подтверждающих фактически произведенные затраты на работы. направленные на повышения качества и доступности предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием информационных технологий на территории населенных пунктов (договоры. счета-фактуры. ведомости. авансовые отчеты. товарные чеки. платежные документы. акты выполненных работ) на ______ листах;

- копии документов. подтверждающих расходы на услуги сторонних организаций. в случае если работы. направленные на повышения качества и доступности предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием информационных технологий на территории населенных пунктов осуществлялись подрядным способом (акты оказания услуг. акты выполненных работ) на _________ листах;

- справка о перечне сельских населенных пунктов. в которых обеспечена возможность широкополосного доступа к сети Интернет по волоконно-оптическим линиям связи на __________ листах;

- копии проектной документации на ______________ листах;

- информация о ведении раздельного учета расходов на обеспечение повышения качества и доступности предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием информационных технологий путем организации для населения возможности фиксированного широкополосного доступа к сети Интернет на территории Липецкой области;

- справка об отсутствии задолженности по заработной плате перед персоналом на дату подачи документов на ___________ листах;

- справка об отсутствии ограничений прав участника отбора на распоряжение денежными средствами. находящимися на его счетах. на первое число месяца. предшествующего месяцу подачи документов на ______ листах.

Достоверность информации (в том числе документов). представленной в составе заявки. а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Обязуюсь обеспечить работоспособность и эксплуатацию сетей связи и оказание услуг связи с их использованием в течение пяти лет. следующих за годом предоставления субсидии.

Подтверждаю. что участник отбора не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области в текущем финансовом году на получение субсидии на возмещение затрат на обеспечение повышения качества и доступности предоставления государственных и муниципальных услуг с использованием информационных технологий на территории Липецкой области.

Подтверждаю, что участник отбора ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Уведомление прошу направить следующим способом _______________________

_______________________________________________________________________

Руководитель /___________________ / _______________

(подпись) (Ф.И.О.)

"_____" __________________ 202_____ г.

М.П. (при наличии)