Приложение 1. Заявление для назначения компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, на приобретение твердого топлива и сжиженного газа в Республике Крым

Приложение 1
к Порядку предоставления
гражданам компенсации расходов
на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг, на приобретение
твердого топлива и сжиженного
газа в Республике Крым

                                    Руководителю

                                    ____________________________

                                    (орган труда и социальной

                                    ____________________________

                                         защиты населения)

                                    от__________________________

                                          (фамилия, имя,

                                    ____________________________,

                                        отчество (при наличии))

                                    дата рождения_______________,

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    ____________________________

                                    ____________________________,

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    ________________N____________

                                    выдан:________________________

                                    "__" ____________ ______г.

                                    телефон:+ ____________________

                           Заявление N____

Прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  на     оплату жилых

помещений и коммунальных услуг, на приобретение твердого  топлива

и сжиженного газа в Республике Крым (нужное подчеркнуть)

в соответствии с ________________________________________________

_________________________________________________________________

          (закон Российской Федерации или Республики Крым)

_________________________________________________________________

как______________________________________________________________

                          (льготная категория)

На следующие услуги:

N п/п	Вид услуги	Организация - поставщик услуги	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета

     Прошу  выплачивать  компенсацию  расходов  на  оплату  жилых

помещений и коммунальных услуг, на приобретение твердого  топлива

и сжиженного газа в Республике Крым путем перечисления через:

     - отделение  почтовой  связи  Федерального  государственного

унитарного предприятия "Почта Крыма"

_________________________________________________________________

- кредитную организацию _________________________________________

     на счет

_________________________________________________________________

     Сообщаю, что совместно со  мной  проживают  следующие  члены

моей семьи:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства
1

     К заявлению прилагаю следующие документы,  в  том   числе на

членов семьи, со мной проживающих:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
1

Копии  с  подлинниками  сверены,   подлинники  мне  возвращены.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"__" _____________ 20__ г.

____________________________________________________

           (подпись заявителя, расшифровка)

Обязуюсь своевременно (в течение 14 календарных дней) сообщить  о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера  назначения

или прекращение выплаты компенсации, а именно:

- изменения состава моей семьи;

- обнаружения недостоверности представленных ранее документов;

- иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления

компенсации.

Мне разъяснено,  что  выплата  компенсации   приостанавливается в

случаях:

1) неполучения компенсации  в  течение  шести  месяцев   подряд в

организации  почтовой  связи  либо  в  случае  возврата  денежных

средств кредитной организацией в связи с закрытием моего счета;

2) наличия подтвержденной вступившим  в  законную  силу  судебным

актом непогашенной задолженности по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг, которая образовалась за период не  более  чем

за три последних года.

"__" _____________ 20__г.              _____________________

                                            (подпись)

Документы принял: "__" _____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил

_______________________

       (подпись)

                          линия отреза

__________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы