Приложение N 3. Заявка на включение мероприятия по организации дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

коды

Дата

От кого:

по РМО (ЕРМО)

Наименование медицинской организации

_____________________________________

по Сводному реестру

по ОКТМО

Обособленное структурное подразделение медицинской организации

по РМО (ЕРМО)

по Сводному реестру

_____________________________________

по ОКТМО

Кому:

Наименование публично- правового образования

_____________________________________

Код

Наименование органа управления государственным внебюджетным фондом

по Сводному реестру:

_____________________________________

по ОКТМО:

Правовое основание

_____________________________________

N договора:

Дата договора:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника

_______________________

по ФРМР

Специальность медицинского работника

_______________________

по ОКС

Должность медицинского работника

_______________________

Дата принятия

Наименование программы повышения квалификации

_______________________

Номер предварительной заявки

Продолжительность программы повышения квалификации

_______________________

Дата предыдущего обучения

Форма реализации программы повышения квалификации

_______________________

Признак соответствия специальности медицинского работника,

специальностям, на которые направлена программа повышения квалификации

Стоимость обучения по программе повышения квалификации

_______________________

Сведение о допущенных организацией нарушениях, выявленных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на предотвращение которых направлено мероприятие

_______________________