- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 сентября 2021 г. N 922н "Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, состава включаемых в них сведений, порядка и сроков формирования и направления заявок на включение мероприятий в такие планы мероприятий, а также форм указанных заявок" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 5. Заявка на включение мероприятия по ремонту медицинского оборудования в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
Приложение N 5. Заявка на включение мероприятия по ремонту медицинского оборудования в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 14 сентября 2021 г. N 922н
Форма
ЗАЯВКА N _________
на включение мероприятия по ремонту медицинского оборудования
в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам
повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
на __________ год
год
|
|
|
|
коды |
|
|
|
Дата |
|
|
От кого: |
|
по РМО (ЕРМО) |
|
|
Наименование медицинской организации |
_____________________________________ |
по Сводному реестру |
|
|
по ОКТМО |
|
||
|
Обособленное структурное подразделение медицинской организации |
|
по РМО (ЕРМО) |
|
|
|
по Сводному реестру |
|
|
|
_____________________________________ |
по ОКТМО |
|
|
|
Кому: |
|
|
|
|
Наименование публично- правового образования |
_____________________________________ |
Код |
|
|
Наименование органа управления государственным внебюджетным фондом |
|
по Сводному реестру: |
|
|
_____________________________________ |
по ОКТМО: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Правовое основание |
_____________________________________ |
N договора: |
|
|
Дата договора: |
|
|
Наименование медицинского оборудования, подлежащего ремонту |
_______________________ |
Дата выпуска |
|
|
Наименование вида медицинского изделия, которому соответствует приобретаемое медицинское оборудование |
_______________________ |
по номенклатурной классификации медицинских изделий (по номенклатуре медицинских изделий Европейского экономического союза) |
|
|
Полезный срок использования медицинского оборудования |
_______________________ |
|
|
|
Производитель медицинского оборудования |
_______________________ |
серийный номер медицинского оборудования |
|
|
Мощность медицинского оборудования |
_______________________ |
единица измерения по ОКЕИ |
|
|
Реквизиты нормативного правового акта, определяющего потребность в медицинском оборудовании |
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ |
Дата |
|
|
|
Сведения о документе, подтверждающем права собственности (оперативного управления) медицинской организации на медицинское оборудование |
_______________________ |
Дата |
|
|
_______________________ |
N |
|
|
|
_______________________ |
по ОКФС |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о документе, подтверждающем, что подлежащее ремонту медицинское оборудование находится в собственности (оперативном управлении) медицинской организации и принято к учету |
|
|
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________ |
N |
|
|
|
Сведения о регистрационном удостоверении на медицинское изделие |
|
Дата |
|
|
_______________________ |
N |
|
|
|
Сведения об акте о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию |
|
Дата |
|
|
_______________________ |
N |
|
|
|
Сведения о документе, подтверждающем выход медицинского оборудования из строя |
|
Дата |
|
|
_______________________ |
N |
|
|
|
Сведения о последнем сроке гарантийного обслуживания оборудования |
_______________________ |
Дата начала |
|
|
_______________________ |
Дата окончания |
|
|
|
Наименование структурного подразделения медицинской организации, для нужд которого используется медицинское оборудование |
_______________________ |
по ФРМО |
|
|
_______________________ |
по ФРМО |
|
|
|
Планируемая стоимость работ (услуг) по ремонту медицинского оборудования |
_______________________ |
единица измерения по ОКЕИ |
|
|
Способ определения планируемой стоимости работ (услуг) по ремонту медицинского оборудования |
_______________________ |
|
|
Сведения о медицинской помощи, оказание которой осуществляется медицинской организацией с
использованием подлежащего ремонту медицинского оборудования в рамках реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского
страхования
|
Условие оказание# медицинской помощи |
Вид медицинской помощи |
Профиль оказания медицинской помощи |
Единица измерения объема предоставления медицинской помощи |
Объем предоставления медицинской помощи |
Стоимость предоставления медицинской помощи |
Требуемая мощность оборудования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/-\
Прилагаемые к заявке документы: | | 1. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие
\-/
/-\
| | 2. Акт о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию
\-/
/-\
| | 3. Документы, подтверждающие права собственности (оперативного
\-/ управления) на медицинское оборудование
/-\
| | 4. Документ, подтверждающий выход медицинского оборудования из
\-/ строя
|
|
Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в текущем году |
|
Руководитель медицинской организации |
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
Открыть документ в системе ГАРАНТ