Приложение 3. Список сотрудников для планирования и проведения иммунизации против новой коронавирусной инфекции (Covid-19)

Приложение 3
к Постановлению Главного государственного
санитарного врача Ханты-Мансийского
автономного округа - Югре N 8 от 08.10.2021

Список сотрудников____________________________________

(наименование организации)

для планирования и проведения иммунизации против новой коронавирусной инфекции (Covid-19)

Заполняется организацией, предоставляющей список сотрудников

Заполняется медицинской организацией

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Домашний адрес

Телефон

должность

Дата выписки с б/л при ранее перенесенном COVID-19

Сведения о прививках против COVID-19

Медицинский отвод

отказ

примечание

Вакцинация 1 (дата, серия, наименование вакцины)

Вакцинация 1 (дата, серия, наименование вакцины)

Ревакцинация (дата, серия, наименование вакцины)

Дата составления списка___________________________________________

Ф.И.О. лица в организации, ответственного за составление данного списка, телефон - указывается обязательно (для координации действий с прививочной бригадой медицинской организации).