Приложение N 1. Заявка а получение субсидии на переоборудование автотранспорта муниципальных предприятий на газомоторное топливо

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск" на
переоборудование автотранспорта
муниципальных предприятий
городского округа
"Город Южно-Сахалинск" на
газомоторное топливо

На бланке организации (с указанием даты и N исходящего документа)

                                                               Кому

Заявка
а получение субсидии
на переоборудование автотранспорта муниципальных предприятий
на газомоторное топливо

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

"__" __________ 20__ г.                             г. Южно-Сахалинск

1. Полное  наименование  участника  отбора,  претендующего  на  получение

Субсидии:

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес: ___________________________________________________

3. Реквизиты для перечисления Субсидии: _________________________________

_________________________________________________________________________

4. Размер  субсидии,  необходимый для переоборудования автотранспорта  на

газомоторное топливо, находящегося в муниципальной собственности: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Вид и марка объекта, находящегося в муниципальной собственности: _____

_________________________________________________________________________

6.    Настоящей     заявкой     подтверждаю    согласие   на   публикацию

(размещение)    в    информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"

информации    о   заявителе,  о  подаваемой  заявке,  иной  информации  о

заявителе,   указанной  в  настоящей  заявке  и  прилагаемых  документах,

связанной  с  отбором  на  предоставление  субсидии  и необходимой для ее

получения,    в    том  числе  на  получение  из  уполномоченных  органов

государственной  власти и местного самоуправления необходимых документов,

сведений и информации.

7. К заявке прилагается: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ______________________ ____________________________

                  (подпись)          (расшифровка подписи)

Исполнитель ______________________ ____________________________

                  (подпись)           (расшифровка подписи)