Приложение 3. Запрос на аннулирование разрешения на содержание и разведение объектов животного мира в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги города Москвы
"Выдача разрешений на содержание и разведение
объектов животного мира в полувольных условиях
и искусственно созданной среде обитания"

                                В Департамент природопользования и охраны

                                           окружающей среды города Москвы

                                 Запрос

         на аннулирование разрешения на содержание и разведение

             объектов животного мира в полувольных условиях

                 и искусственно созданной среде обитания

     от _________________________________________________________________

     (наименование,  организационно-правовая  форма,  место   нахождения,

основной  государственный  регистрационный  номер   записи   о   создании

юридического лица - для юридического лица или фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица, данные  документа,  удостоверяющего  личность,

адрес регистрации по месту жительства - для  физического  лица,  а  также

основной государственный регистрационный номер записи  о  государственной

регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя -

для индивидуального предпринимателя)

     Прошу аннулировать разрешение на содержание  и  разведение  объектов

животного мира в полувольных  условиях  и  искусственно  созданной  среде

обитания, серия и номер разрешения: _____________________________________

________________________________________________________________________,

     в связи ___________________________________________________________.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Уведомление  об  отказе  в  приеме   документов,     необходимых для

предоставления государственной услуги, прошу:  вручить  лично,  направить

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Контактная информация:

     тел. _______________________________________________________________

     эл. почта __________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю свое согласие на  осуществление  Департаментом

природопользования и охраны  окружающей  среды  города  Москвы  следующих

действий с моими  персональными  данными:  их  обработку  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных  данных)  в  целях

получения информации об этапе предоставления  государственной   услуги, о

результате   предоставления   государственной   услуги,   а   также    на

использование органами государственной власти города Москвы, в том  числе

в целях улучшения их деятельности.

_________________________                 _______________________________

   (подпись заявителя)                         (расшифровка подписи)

_____________________________________             "__" __________ 20__ г.

  (дата, место печати (при наличии)

     Запрос принят:

_____________________________________             _______________________

     (Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись, дата)

  уполномоченного на прием запроса)