Приложение

Приложение
к указу Губернатора области
от 9 октября 2021 г. N 149-УГ

"Приложение N 6
к указу Губернатора области
от 15 марта 2020 г. N 30-УГ

                               Сведения,

     подтверждающие соблюдение постановления исполняющей обязанности

     Главного государственного санитарного врача по Псковской области

        Припутенко Е.В. от 08 октября 2021 г. N 27 "О проведении

          профилактических прививок отдельным группам граждан

                    по эпидемическим показаниям"

N п/п	Наименование сведений	Сведения	Примечание
1	Полное наименование органа/организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя		-
2	Краткое наименование организации		Индивидуальным предпринимателем не заполняется
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		-
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		-
5	Адрес (местонахождение), контактные телефоны, адрес электронной почты		-
6	Основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) в соответствии с ОКВЭД		-
7	Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД		Органами государственной власти Псковской области, иными государственными органами Псковской области, органами местного самоуправления не заполняется
8	Общая численность работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам), в том числе: государственных гражданских служащих Псковской области (муниципальных служащих)	_____________ чел., в том числе граждане в возрасте 65 лет и старше _____________ чел.; государственные гражданские служащие Псковской области ________ чел. муниципальные служащие ______ чел.	Указывается общее количество работников (исполнителей по гражданско-правовым договорам), с отдельным указанием количества граждан в возрасте 65 лет и старше. Органами государственной власти Псковской области, иными государственными органами Псковской области, органами местного самоуправления отдельно указывается количество соответственно государственных гражданских служащих Псковской области, муниципальных служащих
9	Информация о работниках, исполнителях по гражданско-правовому договору, в том числе в возрасте 65 лет и старше, подтверждающая соблюдение постановления исполняющей обязанности Главного государственного санитарного врача по Псковской области Припутенко Е.В. от 08 октября 2021 г. N 27 "О проведении профилактических прививок отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"	9.1. Вакцинировано двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной __________ чел., в том числе граждане в возрасте 65 лет и старше __________ чел. государственные гражданские служащие Псковской области ________ чел. муниципальные служащие ______ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому государственному гражданскому служащему Псковской области, муниципальному служащему, работнику, исполнителю по гражданско-правовому договору по форме, приведенной ниже
		9.2. Процент вакцинированных двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной от общей численности __________ %	-
		9.3. Процент вакцинированных граждан в возрасте 65 лет и старше двумя компонентами вакцины или однокомпонентной вакциной от численности таких граждан _______ %	-
		9.4. Вакцинировано первым компонентом двухкомпонентной вакцины __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому государственному гражданскому служащему Псковской области, муниципальному служащему, работнику, исполнителю по гражданско-правовому договору по форме, приведенной ниже
		9.5. Вакцинировано вторым компонентом двухкомпонентной вакцины __________ чел.	Информация подлежит заполнению по каждому государственному гражданскому служащему Псковской области, муниципальному служащему, работнику, исполнителю по гражданско-правовому договору по форме, приведенной ниже
		9.6. Имеют противопоказания к профилактической прививке против новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе переболели новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в последние 6 месяцев ___________ чел.	-

Информация о работниках, исполнителях по гражданско-правовым договорам
N п/п	СНИЛС работника, исполнителя по гражданско-правовому договору (при отсутствии СНИЛС указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Информация в отношении работников, исполнителей по гражданско-правовым договорам, указанных в пункте 9.1
1
2
...
Информация в отношении работников, исполнителей по гражданско-правовым договорам, указанных в пункте 9.4
1
2
...
Информация в отношении работников, исполнителей по гражданско-правовым договорам, указанных в пункте 9.5
1
2
...

     Подтверждаю,  что  получено  согласие  работников  (исполнителей  по

гражданско-правовым договорам)  на  обработку  их  персональных  данных с

указанием на то, что персональные данные предоставляются

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, в который представляются сведения)

Комитету по здравоохранению  Псковской  области,  Управлению  Федеральной

службы по  надзору  в  сфере  защиты  прав  потребителей  и  благополучия

человека по Псковской области в целях подтверждения выполнения требований

постановления    исполняющей    обязанности   Главного   государственного

санитарного врача  по  Псковской  области  Припутенко Е.В.  от 08 октября

2021 г. N 27 "О проведении профилактических  прививок  отдельным  группам

граждан по эпидемическим показаниям".

     Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю.

_________________________________________  ______________________________

   (подпись руководителя организации,           (расшифровка подписи)

    индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ года"