Приложение N 1. Заявление о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление решения о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

                    ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (рекомендуемая)

                                   Кому:_________________________________

                                   ______________________________________

                                   Кого:_________________________________

                                        (Ф.И.О. физического, наименование

                                                 юридического лица,

                                        _________________________________

                                        (индивидуального предпринимателя)

                                        _________________________________

                                            планирующего осуществлять

                                           строительство, реконструкцию

                                               или капитальный ремонт;

                                        _________________________________

                                          юридический и почтовый адреса;

                                        _________________________________

                                           Ф.И.О. руководителя; телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

     Прошу         предоставить         решение       о      согласовании

архитектурно-градостроительного облика объекта

_________________________________________________________________________

                     (указать наименование объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

площадью _________________кв. м с кадастровым номером____________________

     Правоустанавливающим документом на земельный участок (здание,

строение, сооружение, помещение в них) является:_________________________

                                      (наименование и реквизиты документа

                                                 (документов))

     Дизайн-проект разработан____________________________________________

                               (наименование организации, Ф.И.О. автора

                                              дизайн-проекта)

     Подтверждаю,     что    состав    и    содержание    дизайн-проекта,

представленного  на электронном носителе, полностью соответствуют составу

и содержанию дизайн-проекта, представленного на бумажном носителе.

Приложение:______________________________________________________________

                      (указать перечень приложенных документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (в  нужном  окне

поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи через МФЦ

__________________________     ______________________    ________________

        (подпись)                      (Ф.И.О.)              (должность

                                                            (для юр. лиц)

М.П. (при наличии)

"____" ________________ 20___ г.