Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации Надымского
района по предоставлению
муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов
"второй спортивный разряд",
"третий спортивный разряд"

                         Рекомендуемая форма

   согласия на обработку персональных данных для спортсменов до 14 лет

                                          Начальнику Управления

                                          по физической культуре и спорту

                                          Администрации Надымского района

                                          Таскаеву В.В.

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                Согласие на обработку персональных данных

     Настоящее  соглашение  оформляется  в  соответствии  с  требованиями

ст. 9  Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Настоящим, я, __________________________________________________________,

дата рождения ______________, паспорт _______________, выдан (кем, когда)

________________________________________________________________________,

адрес регистрации: _____________________________________________________,

даю    свое    письменное  согласие  Управлению по физической  культуре и

спорту    Администрации    Надымского  района  (место  нахождения:  ЯНАО,

г. Надым,    ул. Зверева,  д. 3/2,  4  этаж)  (далее  -  Управление),  на

обработку        персональных      данных    моего    ребенка,    фамилия

_________________________        имя        _______________      отчество

_____________________   (при  наличии),  дата  рождения  _______________,

свидетельство    о  рождении  ___________________,  выдано  (кем,  когда)

________________________________________________________________________,

проживающего по адресу:__________________________________________________

________________________________________________,  в  том числе: фамилия,

имя,  отчество,  дата  и место рождения, адрес проживания, и любая другая

информация, в целях присвоения спортивных разрядов.

     Действия    согласия   на  обработку  персональных  данных  является

бессрочным.

     Я  подтверждаю  свое согласие на осуществление Управлением следующих

действий  с  персональными  данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки персональных данных в рамках присвоения спортивных разрядов.

     Согласие  на  обработку персональных данных может быть отозвано мною

путем направления оператору персональных данных письменного отзыва.

     Также  под  персональными  данными подразумевается любая информация,

имеющая  ко  мне  отношение  как  к  субъекту  персональных данных, в том

числе:  фамилия,  имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания,

и любая другая информация.

______________________________________________ __________________________

(Ф.И.О. полностью, подпись законного представителя  субъекта персональных

данных)

"____" _________________ 20__ г.