Приложение N 2. Образец заполнения представления к присвоению соответствующей квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей
"спортивный судья второй категории",
"спортивный судья третьей категории"

                     Образец заполнения представления

              к присвоению соответствующей квалификационной

                        категории спортивного судьи

                                          Начальнику Управления

                                          по физической культуре и спорту

                                          Администрации Надымского района

                                          Таскаеву В.В.

                             Представление

                 к присвоению второй квалификационной

                      категории спортивного судьи

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Спортивный судья третьей категории

Фамилия

Иванова

3 x 4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

06-07.10.2018

Турнир по настольному теннису/Официальное соревнование муниципального образования

Судья, отлично

Имя

Валентина

19-20.01.2019

Кубок "Содружество" /Официальное соревнование муниципального образования

Судья, отлично

Отчество (при наличии)

Владимировна

15

09

2017

13.04.2019

Городская Спартакиада среди женских команд (соревнования по настольному теннису)/Официальные соревнования муниципального образования

Судья, отлично

Дата рождения (число, месяц, год)

17

01

1974

Наименование вида спорта

Настольный теннис

03.05.2019

Турнир ветеранов по настольному теннису/Официальные соревнования муниципального образования

Главный судья, отлично

Субъект Российской Федерации

ЯНАО

Номер-код вида спорта

00400002611Я

Место работы (учебы), должность

СШ "Юность"

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Региональная спортивная общественная организация "Федерация настольного тенниса ЯНАО"

Образование

Высшее (бакалавриат)

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1 Судейский семинар (зачетная работа)

30

03

2019

зачтено

2

3

Наименование региональной спортивной федерации Региональная спортивная общественная организация "Федерация настольного тенниса ЯНАО"

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" __________ 20__ г. N ____

Председатель С.Н. Сальников __________ ________________ Должность (инициалы, фамилия) 18.08.2020 _________ __________ Дата подпись Место печати (при наличии)

__________ ________________ Должность (фамилия, инициалы) _________ __________ Дата подпись Место печати (при наличии)

__________ _______________ Должность (фамилия, инициалы) _________ __________ Дата подпись Место печати (при наличии)