Приложение N 1. Представление к присвоению соответствующей квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей
"спортивный судья второй категории",
"спортивный судья третьей категории"

                         Форма представления

          к присвоению соответствующей квалификационной

                    категории спортивного судьи

                                          Начальнику Управления

                                          по физической культуре и спорту

                                          Администрации Надымского района

                                          Ф.И.О.

                            Представление

        к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

       ___________________________________________________________

       (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)				фото		Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи			Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)	Наименование и статус официального спортивного соревнования	Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство
Фамилия				3 x 4 см		Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год)				Наименование вида спорта
Субъект Российской Федерации				Номер-код вида спорта
Место работы (учебы), должность				Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи
Образование				Спортивное звание (при наличии)
Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)						Дата (число, месяц, год)		Оценка
1
2
3
____________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта					________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта				Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" __________ 20__ г. N ____
__________ ________________ Должность (инициалы, фамилия) _________ __________ Дата подпись Место печати (при наличии)					__________ _________________ Должность (фамилия, инициалы) _________ __________ Дата подпись Место печати (при наличии)				__________ _________________ Должность (фамилия, инициалы) _________ __________ Дата подпись Место печати (при наличии)