Приложение N 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального округа Надымский
район Ямало-Ненецкого автономного
округа муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                           Форма заявления

             на предоставление муниципальной услуги

1. Информация о заявителе:

1.1. Фамилия_____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

1.4. Степень родства (подчеркнуть нужное): мать, отец, опекун

1.5. Сведения   о  принадлежности  к  гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без  гражданства   (нужное

подчеркнуть).

1.6. Сведения   о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи

в документе, удостоверяющем  личность, или ином документе, подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа):

почтовый индекс _______, район, город, иной населенный пункт_____________

________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома ______, корпус ______,

квартира __________.

1.7. Контактный телефон: ________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

1.8. Дата рождения: ____________________________________________________.

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование
Серия и номер		Когда выдан
Кем выдан		Код подразделения

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Адрес места жительства

Язык образования: _______________________________________________________

Родной язык (в случае реализации права на изучение родного языка из числа

языков народов Российской Федерации,  в  том  числе  русского  языка  как

родного языка): _________________________________________________________

Место обучения: _________________________________________________________

                       (указать наименования организации, населенный

                                      пункт ее нахождения)

3. Прошу принять на обучение моего  ребенка,  данные  о  котором  указаны

в п. 2 настоящего заявления, в ____ класс/объединение ___________________

_________________________________________________________________________

     (указать наименования организации, населенный пункт ее нахождения)

     Потребности  ребенка  или  поступающего в обучении по адаптированной

образовательной  программе  и  (или)  в  создании специальных условий для

организации    обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями        здоровья       в    соответствии    с    заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации (да/нет) ________________.

     Согласие  родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе) ____________ (да/нет).

4. Имеющиеся   привилегии/льготы    на    зачисление    (указывается   на

основании    справки  либо  иного  документа,  подтверждающего  отношение

заявителя к льготной категории граждан):

     5. Способ информирования заявителя:

- по электронной почте:__________________________________________________

- по телефону:___________________________________________________________

6. Я   согласен(а)   на   осуществление   обработки   моих   персональных

данных  и  персональных  данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и

прилагаемых    к    нему    документах,    в    порядке,    установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

С   уставом,  лицензией  на  осуществление  образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

Ознакомлен(а)    с   тем,   что   в   любое  время  вправе  обратиться  с

письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

___________                                      ________________________

   (дата)                                                (подпись)

8. Настоящее заявление заполнено законным представителем  или  доверенным

лицом:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: _______________ серия __________

N ___________ дата выдачи ____________кем выдан _________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

_________________________________________________________________________

серия __________ N ______________ дата выдачи ___________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Дата ____________________ _______________________________________________

                                    (подпись доверенного лица)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы заявителя _________________________________________

                                            (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	копии документов к заявлению	фамилия и подпись должностного лица (работника)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

                                               (фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	копии документов к заявлению	фамилия и подпись должностного лица (работника)