Приложение 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
акта освидетельствования проведения основных
работ по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства с
привлечением средств материнского (семейного) капитала"

Главе администрации муниципального образования Плавский район

от _______________________________

_________________________________

(Ф.И.О.)

Документ удостоверяющий личность заявителя: ______________ серия _________,

номер ____________, кем и когда выдан ___________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________.

Адрес места фактического проживания: __________________________________.

Контактные телефоны, адрес электронной почты______________________________.

Заявление

Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала, расположенного по адресу: ___________________________________________________________________

(указать ориентир)

с кадастровым номером _____________________________, площадью ______ кв. м.

___________________ ___________________

(подпись) (дата)

Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся:_____________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку, в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, своих персональных данных и персональных данных моего сына (дочери)______________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность).

Предоставляю ________________ право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной ________________(дата) и действует до ________________(дата).

Подпись ________________________

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные