Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Дзержинска Нижегородской области
от 06.10.2021 N 2914

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность или в аренду
земельного участка без торгов"

В администрацию города Дзержинска

от* ________________________________________

___________________________________________

паспорт (номер, серия, когда и кем выдан)

___________________________________________

___________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _________________

___________________________________________

тел. ________________________________________

почтовый адрес и(или) адрес электронной почты

___________________________________________

СНИЛС** __________________________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок, кадастровый номер 52:21 _________:0000 ________

на праве ______________________________________ на срок ___________________________,

(вид права: собственность или аренда) (указывается в случае предоставления в аренду)

_________________________________________________________________________________

(основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ оснований)

Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________________________

(указать предполагаемую цель использования)

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (при наличии) ________________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (при наличии) ________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (при наличии) ____________________________________________________________________________

Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке (при наличии):

N	Наименование объекта	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресные ориентиры	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости ***

На момент подачи заявления земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Приложение:

1) ________________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________________

Заявитель

(подпись)		(расшифровка)		(дата)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации г. Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (б-р Правды, 2, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление в собственность или в аренду земельного участка без торгов".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись		(расшифровка подписи)

Дата _______________________

* для юридических лиц: заявление пишется на фирменном бланке с указанием наименования и места нахождения заявителя, а также государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационного номера налогоплательщика

** указывается по инициативе заявителя

*** заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости