Приложение 1. Заявление о предоставлении ежегодной социальной выплаты лицам, достигшим возраста 100 и более лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по осуществлению ежегодной
социальной выплаты лицам,
достигшим возраста 100 и более лет

                             В управление социальной защиты города Калуги

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего(- ей) по адресу: __________________________________________,

                               (адрес регистрации по месту жительства)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

контактный телефон ______________________________________________________

                               Заявление

     о предоставлении ежегодной социальной выплаты лицам, достигшим

                        возраста 100 и более лет

     Прошу предоставить мне ежегодную социальную выплату, предусмотренную

решением  Городской  Думы  города Калуги от 28.11.2018 N 254 "О ежегодной

социальной    выплате   лицам,  достигшим  возраста  100 и более  лет"  и

перечислять  ее  на  банковский   счет   или   через   отделение   связи:

_________________________________________________________________________

                      (номер почтового отделения)

_________________________________________________________________________

       (наименование кредитной организации и реквизиты счета)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",  в  целях  предоставления  мне

ежегодной социальной    выплаты  даю  согласие  на  обработку управлением

социальной защиты города Калуги,  расположенным   по  адресу:  г. Калуга,

ул. Московская,       д. 188,    моих персональных    данных,   указанных

в представленных мною документах.

     Согласие    даю    на    автоматизированную    и  без  использования

средств автоматизации      обработку,        включая сбор,        запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование,   передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание,   блокирование,    удаление,    уничтожение  моих

персональных данных.

     Данное    согласие    действует    на    период  предоставления  мне

ежегодной социальной  выплаты,  а  в части хранения персональных данных -

также    в течение    пяти    лет   после  прекращения предоставления мне

ежегодной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Обязуюсь   известить  управление  социальной  защиты  города  Калуги

в течение    15   дней   об  изменении  места  жительства  и  представить

документы, подтверждающие указанные обстоятельства.

__________________/_________________________/ "___" _____________ 20__ г.

(подпись заявителя)  (расшифровка подписи)             (дата)

Заявление принял ______________/_________________/ "__" _________ 20__ г.

                    (подпись       (расшифровка          (дата)

                   специалиста)      подписи)