Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Регламенту
В ______________________________
__________________________________
(наименование территориального
управления (отдела) социальной
защиты населения)
Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным
женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с
ликвидацией организации
ФИО заявителя (без сокращений) |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства |
Почтовый индекс |
|
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
Адрес регистрации по месту пребывания |
Почтовый индекс |
|
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер дома |
|
|
Номер корпуса (при наличии) |
|
|
Номер квартиры (при наличии) |
|
В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по
месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я
имела регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте
Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное
отметить "V"):
/\
\/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имела в
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер
дома, корпуса, квартиры)
/\
\/ нет __________________________________________________________________
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона (при наличии)
Электронный адрес (при наличии) _________________________________________
Прошу назначенную компенсационную выплату выплачивать мне (нужное
отметить "V"):
/\
\/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по
месту жительства
/\
\/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по
месту пребывания
/\
\/ через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического
проживания
/\
\/ на счет в кредитной организации. Сведения о реквизитах счета:
наименование банка ______________________________________________________
БИК _______________ ИНН ______________________ КПП ______________________
(присвоенные кредитной организации при постановке на учет в налоговом
органе)
номер счета заявителя ___________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<*>:
/\
\/ через Единый портал госуслуг (при подаче заявления в электронном виде)
/\
\/ почтовый адрес _______________________________________________________
(указать адрес)
/\
\/ электронный адрес ____________________________________________________
(указать адрес)
-------------------------------------------------------------------------
<*> На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в
случае отказа в предоставлении государственной услуги. В случае подачи
заявления в электронной форме уведомление о принятом решении
направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о ребенке
(указывается ребенок, в отпуске по уходу за которым находилась на день
увольнения в связи с ликвидацией организации)
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) |
Дата рождения |
Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <**> |
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
<**> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
Смена фамилии (имени, отчества) заполняется, в случае если фамилия
(имя, отчество), указанные в паспорте или ином документе, удостоверяющем
личность, не соответствуют фамилии (имени, отчеству), указанным в
свидетельстве о рождении ребенка (нужное отметить "V"):
/\
\/ да, __________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества), свидетельство о заключении брака) <**>
--------------------------------
<**> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
/\
\/ нет
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе заявителя
(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право
на предоставление компенсационной выплаты)
Представитель заявителя |
Фамилия |
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя |
Наименование |
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
Наименование |
|
Адрес места жительства (пребывания) представителя заявителя |
Почтовый индекс |
|
Наименование региона, района |
|
|
Наименование города, села |
|
|
Наименование улицы |
|
|
Номер |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.