Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 01.10.2021 N 34/н

                                                              "Утверждена

                                                                 приказом

                                           департамента социальной защиты

                                                      Воронежской области

                                               от 8 ноября 2017 г. N 66/н

                          Форма заявления

            о назначении денежной компенсации расходов

       на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                                                   Директору КУВО "УСЗН"

                                 ________________________________________

                                  (городского округа город Нововоронеж,

                               Борисоглебского городского округа, районов

                                     г. Воронежа и Воронежской области)

                                 ________________________________________

                                        (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                                 _______________________________________,

                                 ________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 ________________________________________

                                     (индекс, адрес места жительства

                                          (пребывания), телефон)

                                 ________________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                 ________________________________________

                                            удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                 ________________________________________

                                 подтверждающего полномочия представителя

                                       или законного представителя)

                               заявление.

Прошу назначить ______________________ денежную компенсацию по категории:

                          (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

  (указать вид денежной компенсации наименование льготной категории)

_________________________________________________________________________

   (удостоверение о праве на меры социальной поддержки: серия, номер,

_________________________________________________________________________

               дата выдачи, кем выдано (при наличии)).

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:

1. Структурное      подразделение      организации     почтовой     связи

_________________________________________________________________________

          (указать полное наименование почтового отделения)

2. Отделение      кредитной       организации      банковской     системы

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                            и номер лицевого счета)

     В случае изменения обстоятельств,  влияющих  на  получение  денежной

компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента их изменения.

     В случае переплаты денежной компенсации обязуюсь добровольно вернуть

денежные суммы в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

     Для назначения денежной компенсации мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
и т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "___" _________ 20___ года.

Регистрационный номер заявления N _____.

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

                 о принятом заявлении и документах

            (заполняется специалистом КУВО "УСЗН" района

                   и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

приняты: в КУВО "УСЗН", _________________________________________________

                                          (наименование)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

Приложение N 1
к заявлению

     Я,_________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

дополнительно    сообщаю   следующие   сведения  о   строении  (доме),  в

котором проживаю:

     - год постройки ___________________________________________________;

     - состояние строения (дома) _______________________________________;

     - этаж, на котором проживаю ______, всего этажей в строении (в доме)

_________________;

     - наличие лифта _______________ (есть/нет);

     - наличие мусоропровода ___________ (есть/нет);

     - основания жилищных прав _________________________________________;

     - размер площади: общей  _________,  жилой  _________,  отапливаемой

________, дополнительной _______;

     - количество комнат __________;

     - наличие электричества  ________  (есть/нет)  и  прибора   учета на

электричество ________ (есть/нет);

     - наличие отдельного прибора учета  на  освещение  жилого  помещения

(для отдельных  категорий  граждан,  проживающих  в  сельской  местности)

________ (есть/нет);

     - наличие сетевого газоснабжения ________ (есть/нет) и прибора учета

________ (есть/нет);

     - наличие сжиженного газоснабжения ________ (есть/нет);

     - вид отопления ________ (централизованное, электрическое, печное) и

наличие отдельного прибора учета на отопление ________ (есть/нет);

     - вид холодного  водоснабжения  и  наличие  прибора  учета  ________

(есть/нет);

     - вид  горячего  водоснабжения  и  наличие  прибора  учета  ________

(есть/нет);

     - вид водоотведения ________;

     - наличие газовой плиты для пищеприготовления ________ (есть/нет);

     -  наличие  электрической  плиты  для   пищеприготовления   ________

(есть/нет) и наличие отдельного прибора учета на электрическую плиту  для

пищеприготовления ________ (есть/нет);

     - наличие ванны ________ (есть/нет) и размер ванны  ________  (можно

указать примерно);

     - наличие душа ________ (есть/нет);

     - наличие санузла ________ (есть/нет);

     - наличие мойки кухонной ________ (есть/нет);

     - наличие раковины ________(есть/нет).

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому или иному виду жилищного фонда, либо документ, подтверждающий  право

собственности на жилое помещение (долю собственности жилого помещения)  и

т.д. ____________________________

     2) перечень организаций  ЖКХ,  предоставляющих  мне  ЖКУ,  и  номера

лицевых счетов:

N п/п	Наименование организации, предоставляющей жилищно-коммунальные услуги	Номер лицевого счета
1.
2.

     3) сведения о наличии  подтвержденной  вступившим  в  законную  силу

судебным актом непогашенной задолженности по оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг, которая образовалась  за  период  не  более   чем три

последних года.

________________________________________________________________________.

Дата                                    Подпись заявителя

Приложение N 2
к заявлению

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, представителя

                    субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________,

                                                 (наименование документа,

_________________________________________________________________________

     серия, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в  соответствии   со   статьей   9   Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на  автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных,  содержащихся  в  заявлении  о  назначении  денежной  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг, а именно:

- фамилия, имя, отчество; -  пол; -  день, месяц, год  и  место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

- почтовый   индекс,   адрес  регистрации  по  месту  жительства   (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

-  телефонный  номер  (домашний,  рабочий,  мобильный), адрес электронной

почты;

- иные сведения, указанные в заявлении и в приложенных к нему документах.

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих   действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных  данных,  а  также  иных

действий, необходимых для обработки  персональных  данных  (в  том  числе

обработку  персональных  данных   посредством   запросов     информации и

необходимых документов), предоставленных:

________________________________________________________________________,

                        (наименование оператора)

расположенному по адресу: _______________________________________________

с  целью  назначения  денежной  компенсации  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг.

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей информации

или  документов,  содержащих   указанную   информацию,     определяемых в

соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе  после

достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"___" __________ _____ г.

Субъект персональных данных:

______________/ ___________________

   (подпись)         (Ф.И.О.)

                                                                       ".