Приложение 1. Заявка на рассмотрение документов для предоставления субсидии

Приложение 1
к Порядку

                (Заявка оформляется на фирменном бланке)

                                                          В Администрацию

                                         Тюменского муниципального района

                                 Заявка

         на рассмотрение документов для предоставления субсидии

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование получателя субсидии в соответствии с

                       учредительными документами)

     Прошу  предоставить  возмещение  части  расходов по доставке товаров

первой  необходимости  в  труднодоступные  территории  и  (или) расходов,

связанных  с  оказанием  видов социально значимых бытовых услуг населению

труднодоступных населенных пунктов Тюменского муниципального района

за ______________________ (квартал) 20___ года.

От суммы фактических затрат

___________(______________________________________) рублей ______ копеек.

Информация о заявителе:

1. ИНН __________________ КПП ___________________________________________

2. ОГРН _________________________________________________________________

3. ОКПО _________________________________________________________________

4. Место нахождения (юридический адрес) _________________________________

5. Фактический адрес ____________________________________________________

6. Основной   вид   экономической   деятельности   в    соответствии    с

Общероссийским   классификатором   видов   экономической    деятельности,

указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических  лиц:

_________________________________________________________________________

7. Контактный телефон ___________________________________________________

8. Адрес электронной почты ______________________________________________

9. Контактное лицо, телефон _____________________________________________

10. Способ осуществления информирования заявителя субсидии

_________________________________________________________________________

11. Настоящим заявлением подтверждаю, что _______________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полное наименование получателя субсидии в соответствии с

                        учредительными документами)

     отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     отсутствует    просроченная   задолженность  по  возврату  в  бюджет

Тюменского    муниципального   района,  субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных  в  том  числе в соответствии с иными правовыми актами, а

также  иная  просроченная  (неурегулированная)  задолженность по денежным

обязательствам перед Администрацией Тюменского муниципального района;

     не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

в   форме  присоединения  к  юридическому  лицу,  являющемуся  участником

отбора,  другого  юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  них не

введена  процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке,

предусмотренном  законодательством  Российской  Федерации,  не  прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     в    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом,

об  индивидуальном  предпринимателе  и  о физическом лице - производителе

товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора;

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     не   получает  средства  из  бюджета  бюджетной  системы  Российской

Федерации,    из    которого    планируется   предоставление  субсидии  в

соответствии    с  настоящим  Порядком,  на  основании  иных  нормативных

правовых  актов  или  муниципальных правовых актов на цели, установленные

настоящим Порядком.

     Согласен           на        публикацию        (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет" информации, связанной

с  проведением  отбора/согласен  на  обработку  персональных  данных (для

физического лица).

     Согласен   на  осуществление  обязательной  проверки  Администрацией

Тюменского  муниципального  района  как  получателем  бюджетных средств и

органом    государственного    (муниципального)    финансового   контроля

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

Полное наименование банка:
ИНН /КПП банка:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
БИК банка:

Прилагаемые документы:

1.

2.

Руководитель (Индивидуальный предприниматель) ________/__________________

                                              подпись/расшифровка подписи

Главный бухгалтер (бухгалтер)

(либо лицо, осуществляющее ведение бухгалтерского учета

заявителя                                    ________/___________________

                                              подпись/расшифровка подписи

М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20____ г.