Приложение N 2. Заявление о принятии ребенка в класс

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием на обучение по образовательным
программам начального общего,
основного общего и среднего
общего образования"

Руководителю

__________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации)

__________________________________________________

(фамилия, инициалы руководителя)

_________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя - родителя (законного представителя)

несовершеннолетнего или поступающего)

зарегистрированного по адресу:

__________________________________________________

(индекс, адрес места жительства, места пребывания)

тел. ______________________________

адрес электронной почты

__________________________________________________

Заявление

Прошу принять моего (мою) сына (дочь) (сына или дочь моего доверителя) или поступающего __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка или поступающего)

в ____________ класс ______________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации)

Дата рождения ребенка (поступающего) ______________________________________

(число, месяц, год)

Адрес места ребенка (поступающего) ________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства, места пребывания)

Сведения о родителе(ях) (законном(ых) представителе(лях)) ребенка:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства и (или) адрес места пребывания)

___________________________________________________________________________

(адрес(а) электронной почты, номер(а) телефонов (при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребенка или поступающего)

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема в общеобразовательную организацию (нужное подчеркнуть).

Наличие потребности ребенка (поступающего) в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программы реабилитации

__________________________________________________________________________.

(указать потребность или ее отсутствие)

Согласие родителя(ей) (законных представителя(ей)) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе) _____________

__________________________________________________________________________.

Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе) ______

__________________________________________________________________________.

Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке): ____________

__________________________________________________________________________.

(указать язык образования)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка): ______

__________________________________________________________________________.

(указать родной язык)

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах _____________

__________________________________________________________________________.

(нужное указать: подтверждаю/не подтверждаю)

Предупрежден об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С уставом общеобразовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности учащихся, ознакомлен(а).

Я, _______________________________________________________________________,

(ФИО родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребенка или поступающего)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных ребенка (поступающего)).

"___" ___________ 20___ г.	___________	_________________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)