Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Артемовского городского округа
от 07.10.2021 N 1362-па

Приложение 1
к Порядку организации ритуальных услуг
и содержания мест захоронения на территории
Артемовского городского округа

                                  Кому: _________________________________

                                  От кого: ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество лица,

                                           ответственного за захоронение)

                                  _______________________________________

                                           (адрес и телефон лица,

                                       ответственного за захоронение)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на захоронение умершего или погибшего,

          урны с прахом после кремации умершего или погибшего,

     повторное захоронение в одну и ту же могилу тела (останков, праха)

                   близкого родственника или супруга

                         (рекомендуемая форма)

     Прошу  выдать  разрешение  на   захоронение   умершего   (погибшего)

родственника

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в гробу, в урне с прахом, в родственном  месте   захоронения, в   родовом

месте захоронения, в семейном месте захоронения, в той же могиле ________

_________________________________________________________________________

                          (нужное указать)

_________________________________________________________________________

на кладбище ____________________________________________________________,

                  (наименование населенного пункта, адрес ориентира,

                    сектор захоронения (если родственный участок))

_________________________________________________________________________

где ранее захоронен мой умерший близкий родственник, супруг в ______ году

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, родственное отношение к умершему)

либо на свободный участок (N) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю копию свидетельства о смерти (медицинского  свидетельства о

смерти) _________, справку о кремации ___________________________________

_________________________________________________________________________

оригинал   свидетельства   о смерти  ранее   захороненного   умершего   в

родственное   захоронение   (при   захоронении   на   родственном   месте

захоронения, родовом месте   захоронения,   семейном месте захоронения, в

одну могилу) ____________________________________________________________

                    (указать документ, выдавший орган, дата и номер)

     В соответствии с Федеральным  законом  N  152-ФЗ  от   27.07.2006 "О

персональных данных" настоящим заявлением  заявитель  в  целях  получения

разрешения на захоронение умершего или погибшего, дает свое  согласие  на

обработку персональных данных.

     За достоверность сведений несу полную ответственность:

"___" ___________ 20__ г.            Личная подпись _____________________