Приложение N 1. Бланк заявления о выдаче разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	администрация ___________ муниципального образования
1.	Заявитель				Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи), место жительства			Полное наименование юридического лица и ОГРН или ОГРНИП	почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
2.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка
2.1.	предполагаемые цели использования земель или земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации
2.2.	кадастровый номер земельного участка - в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части
2.3.	срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
2.4.	информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости
3.	К заявлению прилагаются:
		копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя
		схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении Единого государственного реестра недвижимости)
4	Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
		посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
		почтовым отправлением на указанный выше адрес
		при личном обращении в МФЦ
5	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"__" ___________ ____ г.
6	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"__" ___________ ____ г.