Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                                           Заявитель:

                          __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          __________________________________________

                          данные документа, удостоверяющего личность

                          __________________________________________

                               (при его отсутствии - свидетельства о

                                                    рождении), место

                          __________________________________________

                                   жительства, (телефон, факс, адрес

                                                   электронной почты

                          __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                              Заявление

  о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Дата __________________

Я,_____________________________________________________________________ ,

   (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях  по

категории___________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

Прошу  снять  меня  с учета  граждан  в  качестве  нуждающихся  в   жилых

помещениях с составом семьи:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

на бумажном носителе или в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: В электронном виде При личном обращении Посредством областного портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала) В МФЦ
Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи: 1 ____________________________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) 2.________________________________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) 3.________________________________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) 4.________________________________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата: "__" _______________ г.