Приложение 1 к изменениям в постановление Администрации города Ханты-Мансийска от 11.03.2016 N 255 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства индивидуального жилого дома"

Приложение 1
к изменениям в постановление
Администрации города Ханты-Мансийска
от 11.03.2016 N 255 "Об утверждении
административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет
для бесплатного предоставления
земельного участка для строительства
индивидуального жилого дома"

Директору

Департамента градостроительства

и архитектуры Администрации

города Ханты-Мансийска

от _________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью)

__________________________________,

проживающих по адресу:_____________

__________________________________,

зарегистрированных по адресу: ________

___________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего

личность: __________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________ ___________________________________

телефон: ___________________________

Заявление
о постановке граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

Прошу Вас поставить меня (нас)___________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно.

Льготная категория _________________________________________.

Со мной проживают и являются членами моей семьи:

Супруг (супруга) ____________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

СНИЛС ___________________________________________________.

Дети:

1.__________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

СНИЛС ___________________________________________________.

2.__________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

СНИЛС ___________________________________________________.

3.__________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

СНИЛС ___________________________________________________.

4.__________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

СНИЛС ___________________________________________________.

5.__________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

СНИЛС ___________________________________________________.

Иные члены семьи:

1.__________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения, родственная связь)

СНИЛС ___________________________________________________.

2.__________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения, родственная связь)

СНИЛС ___________________________________________________.

3._________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью, дата рождения, родственная связь)

СНИЛС ___________________________________________________.

ниже отметить значком V или X случай(и), которые относятся к Вам (и членам Вашей семьи)

		не являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений или членами семьи собственника жилого помещения

		являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы ________________________________________________________________ (указать адрес жилого помещения)

		являюсь(емся) собственником(ами) жилых помещений или членами семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы ________________________________________________________________ (указать адрес жилого помещения)

		состою(им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма ________________________________________________________________ (указать наименование органа (организации), в которых гражданин состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, и дату либо год постановки на учет)

		являюсь арендатором земельного участка, предоставленного до 07 января 2012 года в аренду для индивидуального жилищного строительства, и желаю встать на учет в целях переоформления нижеуказанного земельного участка в собственность бесплатно во внеочередном порядке _________________________________________________________________ (указать местоположение и кадастровый номер земельного участка, предоставленногов аренду до 07 января 2012 года)

Настоящим подтверждаю(ем):

я(мы) ознакомлен(ы) с правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка, в том числе, предусмотренными статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации;

до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

В период за пять лет, предшествующих дате подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи не ухудшали свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(в случае ухудшения, указать адрес отчужденного жилого помещения,

общую площадь, размер доли жилого помещения)

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее пяти лет ___________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_____________________________________________________________

(в случае проживания не на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, указать адрес проживания)

Я(мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Даю(ем) согласие на осуществление проверки указанных мной сведений и предоставленных документов.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Мне(нам) известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в постановке на учет и бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________

______________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я(мы) осведомлен(ы) об уголовной ответственности за приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием (статья 159 Уголовного кодекса Российской Федерации) ________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

К заявлению прилагаю(ем) следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже выбрать один из вариантов, поставив значок V или отметив значком X)

		нарочно в Департаменте градостроительства и архитектуры Администрации города Ханты-Мансийска

		на адрес электронной почты _____________________________________                                           (указать электронный адрес)

		посредством почтовой связи _____________________________________ (указать почтовый адрес)

Подпись заявителя/расшифровка подписи______________________

"___" ____________ 20___ г.

Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя:

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

Подписи несовершеннолетних детей достигших возраста 14 лет, действующих с согласия законного представителя:

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

Подпись законного представителя:

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

Подпись законного представителя за несовершеннолетних детей, не достигших возраста 14 лет:

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года

_____________________________________ "____" ___________ 20__ года.