Приложение N 1. Запрос о предоставлении Государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием в государственные
образовательные организации, подведомственные
министерству образования и молодежной политики
Рязанской области, реализующие дополнительные
общеобразовательные программы"

                Форма Запроса о предоставлении Государственной услуги

                _________________________________________________________

                              (наименование Организации)

                ________________________________________________________,

                Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

                ________________________________________________________,

                         почтовый адрес (при необходимости)

                ________________________________________________________,

                                 (контактный телефон)

                ________________________________________________________,

                               (адрес электронной почты)

                ________________________________________________________,

                _________________________________________________________

                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                _________________________________________________________

                        (реквизиты документа, подтверждающего

                         полномочия представителя Заявителя)

            Запрос о предоставлении Государственной услуги

     Прошу  предоставить  Государственную услугу "Прием в государственные

образовательные  организации, подведомственные министерству образования и

молодежной    политики   Рязанской  области,  реализующие  дополнительные

общеобразовательные программы" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

             (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие   (до  его  отзыва  мною)  на  использование  и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Государственной    услуги    "Запись   на  обучение  по

дополнительной  образовательной  программе".  Отзыв настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

     К Запросу прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

         (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

                 в соответствии с пунктом 2.14 настоящего

                     Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___ г.