Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату коммунальных услуг в закрепленном жилом помещении

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
денежных средств на оплату
коммунальных услуг, приобретение
строительных материалов для
осуществления ремонта жилых
помещений, закрепленных за
детьми-сиротами и лицами из их
числа, а также на оформление
документов по передаче жилых
помещений в собственность
детей-сирот и лиц из их числа",
утвержденному постановлением
Брянской городской администрации
от 11.10.2021 г. N 3092-п

Образец заявления

                                Главе Брянской городской администрации

                                __________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                (адрес, дата рождения, паспортные данные)

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату коммунальных услуг в закрепленном жилом помещении

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на оплату коммунальных услуг в размере _______ рублей:

1) моему подопечному

________________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

2) мне

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, достигшего возраста 14 лет, лица из числа детей-сирот и

                детей, оставшихся без попечения родителей)

являющемуся

________________________________________________________________________,

 (ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей, лицом

  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

имеющему закрепленное жилое помещение по адресу:

________________________________________________________________________,

на период

________________________________________________________________________,

  (указать срок окончания пребывания ребенка в семье опекуна, приемного

родителя, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, обучения в учреждении профессионального образования по очной

                            форме)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________,

Денежную выплату прошу перечислять на расчетный счет

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот)

открытый в кредитной организации, расположенной на территории Брянской

области

________________________________________________________________________,

        (указать реквизиты банка, номер счета получателя)

На номинальный счет опекуна (попечителя), приемного родителя

________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

открытый в кредитной организации, расположенной на территории Брянской

области

________________________________________________________________________,

       (указать реквизиты банка, номер счета получателя)

Об изменении условий предоставления выплаты, влекущих прекращение ее предоставления, обязуюсь сообщить в течение 7 рабочих дней с предоставлением подтверждающих документов.

     _________      ________

     (подпись)      (Ф.И.О.)      "___"______ 20___ г.

И.о. начальника группы опеки и комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства, 66-26-55

Н.А. Алексеенко

И.о. председателя комитета по делам молодежи, семьи, материнства и детства

И.П. Молоканова

Заместитель Главы администрации

А.А. Андреева