Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства имущественных отношений

Иркутской области

от 11 октября 2021 года N 54-мпр

"Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

находящихся в государственной собственности

Иркутской области, без торгов"

Лист N ________

Всего листов _______

1. Заявление в министерство имущественных отношений Иркутской области

2.

2.1. Регистрационный N __________ 2.2. Количество листов заявления 2.3. Количество прилагаемых документов ______, в том числе оригиналов ______, копий _______, количество листов в оригиналах ________, копиях ________ 2.4. Подпись _____________________ 2.5. Дата "___"________ ____ г., время ___ ч., ____ мин.

3.

Прошу предоставить земельный участок

Кадастровый номер земельного участка

Адрес (местоположение):

Площадь

4.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

5.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

6.

Цель использования земельного участка:

7.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

8.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___"_________ __ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"___"___________ ____ г.

Место нахождения

адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве _____ экз., на ____ л.

10.

Примечание:

10.1

Гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 34.1 - 34.2 Административного регламента)

10.2

Гаражный кооператив ликвидирован, исключен из единого государственного реестра юридических лиц в связи с прекращением деятельности юридического лица (нужное подчеркнуть) (указывается при обращении с заявлением в соответствии с пунктами 34.1 - 34.2 Административного регламента)

11.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

12.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны гараж возведен до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 190-ФЗ (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка, на котором расположен гараж)

13.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать - для юридических лиц)

Дата

".