Приложение 3

Приложение 3

к приказу министерства

имущественных отношений

Иркутской области

от 11 октября 2021 года N 54-мпр

Приложение 3

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

находящихся в государственной собственности

Иркутской области, без торгов

Примерная форма заявления о направлении технического плана гаража

			Лист N ______				Всего листов ______
1.	Заявление в Правительство Иркутской области			2.	2.1 Регистрационный N ________ 2.2. Количество листов заявления ______ 2.3. Количество прилагаемых документов _______ в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ____, копиях _______ 2.4. Подпись _____________________ 2.5. Дата "___"__________ ____ г., время ____ ч., ______ мин.
2.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:
3.	Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):
	Лично
	Почтовым отправлением по адресу:
4.	Заявитель:
	физическое лицо:
	фамилия:				имя (полностью):			отчество (полностью):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:			серия:			номер:
		дата выдачи:			кем выдан:
		"___"_________ ____ г.
	Место жительства:
	почтовый адрес:				телефон для связи:			адрес электронной почты:
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
5.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ____ экз., на _____ л.				Копия в количестве ____ экз., на ____ л.
6.	Примечание:
7.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги) в том числе в автоматизированном режиме
8.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
9.	Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)					Дата