Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению
от 01.07.2021 N 551

Приложение 1
к Положению

                         Типовая форма согласия

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                        данных либо его представителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                             (указывается адрес субъекта персональных

                                 данных либо его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются сведения о номере, дате выдачи документа, удостоверяющего

 личность субъекта персональных данных либо его представителя и выдавшем

                                его органе)

действующий по __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (представителем указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего

 его полномочия на представление интересов субъекта персональных данных)

от имени _______________________________________________________________,

               (представителем указываются фамилия, имя, отчество

                          субъекта персональных данных)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                               (представителем указывается адрес

                                  субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (представителем указываются сведения о номере, дате выдачи документа,

         удостоверяющего личность субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  требованиями   статьи   9   Федерального   закона  от

27.07.06  N 152-ФЗ  "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на

обработку  в  (Администрация  города  Тюмени, органы Администрации города

Тюмени,    являющиеся   юридическими  лицами)  (далее  -  Оператор)  моих

персональных данных, включающих: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие)

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается цель обработки персональных данных)

предоставляю  Оператору  право  осуществлять  любые  действия  (операции)

или   совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств  автоматизации  или  без  использования  таких  средств,  с моими

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (предоставление,    доступ),    обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение.

     Оператор  имеет  право  на прием и передачу (предоставление, доступ)

моих персональных данных ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

  осуществляющего обработку персональных данных по поручению Оператора)

с   использованием  машинных  носителей   или   по   каналам   связи,   с

соблюдением    мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного

доступа,  при  условии,  что  их  прием  и  передача будут осуществляется

лицом, обязанным обеспечивать безопасность персональных данных.

     Настоящее согласие дано мной ___________ и действует до ____________

                               (указывается дата)

________________________________________________________________________.

          (указывается дата либо событие, наступление которого

                влечет окончание срока действия согласия)

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

направления соответствующего письменного заявления Оператору.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их

обработку  в  порядке  и  сроки,  предусмотренные  Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ _____ г.             ______________ / _________________

                                          (подпись / расшифровка подписи)