Приложение 4. Сведения о внесении в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (при осуществлении предпринимательской деятельности)

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 14 декабря 2021 г. - Постановление администрации города Бийска Алтайского края от 14 декабря 2021 г. N 2241

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"
(с изменениями от 14 декабря 2021 г.)

                                     Начальнику отдела архитектуры и

                                                  градостроительства

                                         Администрации города Бийска

                                                    И.Н. Шарабариной

Заполняется физическими лицами

от Фамилия__________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии)______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:______________________

N ____________ серия ____________________ выдан_____________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства:___________________________________________________

         (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

____________________________________________________________________

 Сведения о внесении в единый государственный реестр индивидуальных

        предпринимателей (при осуществлении предпринимательской

                           деятельности)

Номера контактных телефонов (для связи с заявителем)________________

Адрес электронной почты (для связи с заявителем)____________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем)_____________________________

Заполняется юридическими лицами

Наименование юридического лица _____________________________________

                              Адрес (место нахождения) его постоянно

                                 действующего исполнительного органа

____________________________________________________________________

государственный  регистрационный  номер  записи   о  государственной

регистрации  юридического  лица  в  едином  государственном  реестре

юридических   лиц,  идентификационный  номер  налогоплательщика,  за

исключением    случаев,   когда   заявитель   является   иностранным

юридическим лицом___________________________________________________

Номера контактных телефонов (для связи с заявителем)________________

Адрес электронной почты (для связи с заявителем)____________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем)_____________________________

Данные представителя

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:______________________

N ____________ серия __________________ выдан ______________________

____________________________________________________________________

            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

        (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании ___________N__________от___________________

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Прошу  выдать  разрешение  на  проведение  земляных   работ/продлить

разрешение  на  проведение  земляных  работ/закрыть  разрешение   на

проведение земляных работ (нужное подчеркнуть) на территории города:

место проведения работ:_____________________________________________

                 (точное месторасположение участка)

Сроки проведения работ______________________________________________

Сроки продления работ_______________________________________________

Обязуюсь:

- восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Прошу  выдать (направить) разрешение на осуществление земляных работ

в:

органе местного самоуправления _______

отделением почты России _______

Выражаю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в   порядке,

установленном   Федеральным   законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных",  после  окончания  работ  обязуемся произвести

необходимые восстановительные  работы,  выполнить  обратную  засыпку

траншеи (котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности,

восстановить  благоустройство  и  дорожное  покрытие,  ликвидировать

нарушение прилегающей территории, связанные с  производством  работ.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных  с  приведенными в настоящем

заявлении     сведениями     сообщать   в    отдел   архитектуры   и

градостроительства Администрации города Бийска______________________

                                                     (подпись)

"______" ___________________

_______________ _______________________

   (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Расписка
в получении заявления и прилагаемых к нему документов

"____" _________20__г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял (а):

____________________________________________________________________

           Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     и подпись должностного лица

Расписку получил (а):

____________________________________________________________________

           Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       и подпись заявителя

Начальник отдела                                   И.Н. Шарабарина