Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю", "Заполняется работником налогового органа"

-------------------------------------------------+-----------------------------------------

       Достоверность и полноту сведений,         | Заполняется работником налогового органа

  указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:  |

                                                 | Данное заявление представлено

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        | на | | | | страницах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |    +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |с приложением документов   +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |и (или) их копий на        | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |                           +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+        |

  (фамилия, имя, отчество (1) руководителя       |

 организации - изготовителя контрольно-          |Дата представления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

        кассовой техники)                        |                   | | | | | | | | | | |

                  +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+          |                   +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+

_________________ | | | | | | | | | | |          |

   (подпись)      +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+          |

                      (дата)                     |_______________________ _________________

                                                 |   Фамилия, И.О.(1)          Подпись