Приложение N 2. Заявление о постановке ребенка на учет в качестве нуждающегося в определении в ДОО

Приложение N 2
к Административному регламенту

               В Комиссию по комплектованию муниципальных образовательных

                           учреждений Богучарского муниципального района,

                            реализующих программу дошкольного образования

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                              Паспортные данные:_________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                             проживающего по адресу: ____________________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                                   e-mail: ______________________________

                                Заявление

о постановке ребенка на учет в качестве нуждающегося в определении в ДОО

     Прошу зарегистрировать ребенка

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

____________ года рождения в качестве  нуждающегося  в  определении в ДОО

(дата рождения ребенка)

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия  _____  N  ___________,

дата выдачи ___________

кем выдано ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.

_________________________________________________________________________

(приоритетная - 1 ДОО)

2._______________________________________________________________________

  (дополнительные - не более 2)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического  проживания)

ребенка:

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Отец	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
Мать	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность   родителя   (законного

представителя) ребенка:

вид документа ___________________  серия  ______  N  _____________,  дата

выдачи _______________, кем выдан _______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

N  _____________,  дата  выдачи  ______________,   кем   выдано__________

_________________________________________________________________________

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской

Федерации,   в   том   числе   русского   языка   как    родного    языка

_________________________________________________________________________

Потребность  в  обучении  ребенка   по   адаптированной   образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с

индивидуальной   программой   реабилитации   инвалида   (при    наличии):

_________________________________________________________________________

     Направление дошкольной группы:______________________________________

     Необходимый режим пребывания ребенка:_______________________________

     Желаемый период направления ребенка  в  ДОО  с  :  .________________

года.

     Основание для внесения в журнал учета  нуждающихся для   определения

 в  ДОО на льготных основаниях:__________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование льготы, документ, подтверждающий

_________________________________________________________________________

              льготу, регистрационный N, дата выдачи, кем выдан)

Наличие у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье

и   имеющих   общее   с   ним    место          жительства, обучающихся в

ДОО______________________________________________________________________

     Согласие заявителя на обработку персональных данных:

     Я, ____________________________________________________, согласен на

сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных  данных:

фамилия, имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,  номер,

дата и место выдачи паспорта. Также даю согласие на сбор, систематизацию,

хранение  и  передачу  персональных   данных   о   несовершеннолетнем(их)

ребенке(детях) с момента внесения в базу данных и  до  снятия   ребенка с

учета по устройству в ДОО: фамилия, имя, отчество, регистрация  по  месту

проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

______________________________________________(Ф.И.О. заявителя, подпись)

Способ информирования заявителя (необходимое подчеркнуть):

     - Телефонный звонок (Номер телефона _______________________________)

     - Почта (Адрес ____________________________________________________)

     - Электронная почта (Электронный адрес ___________________________)

(указывается по желанию)

     "__" ______________ 20__ г. ______________________

        (подпись заявителя)