Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Предоставление разрешения на отклонение

от предельных параметров разрешенного

строительства, реконструкции объектов

капитального строительства"

                                             В администрацию Тюхтетского

                                                   муниципального округа

                                       _________________________________

                                                 (сведения о заявителе)*

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                                       _________________________________

                              Заявление

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    условно  разрешенный  вид  использования  земельного

участка или объекта капитального строительства)

     расположенного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер земельного участка: ______________________________

     Кадастровый номер объекта капитального строительства: ______________

     Описание характеристик существующих и намечаемых построек: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (общая  площадь,  этажность,  открытые  пространства, существующие и

планируемые места парковки автомобилей и т. д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     с  обоснованием  того,  что  реализацией данных предложений не будет

оказано    негативное    воздействие   на  окружающую  среду  в  объемах,

превышающих допустимые пределы, определенные техническими регламентами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

     Заявитель _______________ ________________________ ________________

     (подпись)                             (инициалы, фамилия)

     Дата __________________

     *Сведения о заявителе:

     Для  физических  лиц  (индивидуальных предпринимателей) указываются:

фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты  документа, удостоверяющего личность

(серия,  номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

полномочия и прилагаемого к заявлению.