Приложение N 4. Заявка на перечисление субсидии

Приложение N 4
к Порядку
предоставления из бюджета Тамбовской области
субсидий юридическим лицам (за исключением
государственных и муниципальных учреждений)
и индивидуальным предпринимателям, включенным
в реестр организаций отдыха детей и их оздоровления
на территории Тамбовской области, на возмещение
недополученных доходов, возникших в связи с реализацией
путевок в организации отдыха по сертификатам

                                                                    Форма

                                Заявка

                       на перечисление субсидии

  с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г. (____ смена)

_________________________________________________________________________

                 (наименование участника отбора, ИНН)

     Прошу  перечислить  субсидию  на  возмещение недополученных доходов,

возникших  в  связи  с  реализацией  путевок  в  организации  отдыха  по

сертификатам в размере _____________________ рублей.

Получатель _____________________________________________________________;

ИНН/КПП ________________________________________________________________;

р/с _________________________; банк получателя _________________________;

к/с ____________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________.

Приложение:

1. Расчет  размера  субсидии  на  возмещение   недополученных    доходов,

возникших   в   связи   с   реализацией   путевок   в организации  отдыха

по сертификатам;

2. Отрывные талоны по сертификатам;

3. Отрывные талоны к путевкам.

Руководитель организации / индивидуальный предприниматель*

_______________________   ______________________________

       (подпись)                     (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

_______________________   ______________________________

       (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

Исполнитель _________________________ тел. ______________________________

* В случае если работодатель является индивидуальным предпринимателем.