Приложение 3. Заявление о выдаче направления в загородный стационарный оздоровительный лагерь ребенку (детям)

Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края
по предоставлению государственной услуги
"Выдача направления на отдых и оздоровление
в загородный стационарный оздоровительный
лагерь отдельным категориям детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации"

Форма заявления

Категория ребенка: _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ (в соответствии с частью 3 Административного регламента; заполняется специалистом учреждения)

Руководителю _______________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу) от _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ тел. ___________________________________________

Заявление

Прошу выдать направление в загородный стационарный оздоровительный лагерь ребенку (детям) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, (детей), дата рождения)

Дополнительная информация _________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается к какой категории относится ребенок, на какую, предпочтительно, смену выдать направление, др. сведения)

Решение прошу направить мне _______________________________________________

(указать способ направления уведомления о предоставлении/отказе в предоставлении услуги)

Выражаю согласие Министерству социального благополучия и семейной политики Камчатского края, уполномоченным краевым государственным организациям социального обслуживания и органам социальной защиты населения муниципальных образований Камчатского края на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие копии документы:

Наименование представленных копий документов	Количество листов
копия паспорта гражданина Российской Федерации (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства)
копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации)
копия временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации
копия удостоверения, подтверждающее статус беженца (вынужденного переселенца)
иной документ, удостоверяющий личность
копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
копия свидетельства о рождении ребенка (детей) либо паспорта ребенка (детей)
справка с места жительства о составе семьи
документы, о доходах членов семьи в соответствии с ФЗ от 05.04.2003 N 44-ФЗ
копия приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) над несовершеннолетним
копия справки учреждения МСЭ об установлении инвалидности
копия справки учреждения здравоохранения, иного уполномоченного органа (для детей с ограниченными возможностями здоровья)
справка уполномоченного органа власти, подтверждающая нахождение ребенка в экстремальных условиях
согласие на обработку персональных
копия документа, удостоверяющего личность представителя
копия документа, подтверждающего полномочия представителя

"___" ______________ 20 ___ года

______________________________

(подпись гражданина)

Заявление и документы на листах принял специалист

______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20 ___ года.

Решение Комиссии по организации отдыха и оздоровления от _______________ N ___:

_________________________________________________________________________

(выдать направление в лагерь/отказать в выдаче направления)