Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Предоставление разрешения на условно

разрешенный вид использования земельного

участка или объекта капитального строительства"

                       Главе Тюхтетского муниципального округа

                       __________________________________________________

                            Ф.И.О. физического лица, место проживания,

                       __________________________________________________

                       паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан

                       __________________________________________________

                         Либо ИНН) либо наименование юридического лица,

                       __________________________________________________

                       Фактический/юридический адрес

                       __________________________________________________

                       в лице Ф.И.О. директора либо представителя

                              Заявление

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного участка _______________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в территориальной зоне _________________________________________________,

с целью размещения _____________________________________________________.

     Приложения:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     Всего приложений на ______ л.

     Заявитель _______________ ________________________________________

                  (подпись)              (инициалы, фамилия)

     Дата __________________

     В    соответствии  с  требованиями  Федерального  закона  Российской

Федерации    от    27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю

добровольное    согласие    оператору    -    Администрации   Тюхтетского

муниципального  округа,  юридический  адрес:  662010,  Красноярский край,

Тюхтетский  район,  с.Тюхтет,  ул.Советская,  д.9  (далее  - Оператор) на

обработку  моих  персональных  данных (далее - ПДн) с целью осуществления

возложенных  на  Оператора  задач  и  функций.  Согласие дается Оператору

только  для  обработки  ПДн,  содержащихся  в  заявлении  и приложениях к

заявлению.

     Мои    персональные   данные,  в  отношении  которых  дается  данное

согласие,  включают:  фамилию,  имя, отчество; год, месяц, дату рождения;

место    рождения;  номер,  серию  и  дату  выдачи  основного  документа,

удостоверяющего  личность;  сведения  о  семейном  положении,  сведения о

регистрации  по  месту  жительства  или  пребывания;  контактный телефон.

Оператор    вправе   обрабатывать  мои  ПДн  посредством  внесения  их  в

электронные  базы  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Я  не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между Оператором

и    третьими    лицами   в  соответствии  с  заключенными  договорами  и

соглашениями,  в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также

для    реализаций    полномочий    Оператора.   Срок  хранения  моих  ПДн

соответствует  сроку  хранения,  согласно  перечню типовых управленческих

архивных    документов,  образующихся  в  процессе  деятельности  органов

местного  самоуправления  с указанием сроков хранения. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в письменной форме.

Настоящее  согласие  вступает  в  законную  силу  в  день его подписания.

Настоящее  согласие  может  быть отозвано мною в письменной форме в любое

время  по  моему  усмотрению.  Также  подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены".

     "__" ____________ 20__ г. ___________________________

                                   (подпись, Ф. И. О.)