Приложение 5. Решение о проведении выездной проверки

Приложение 5
к решению Думы
городского округа Жигулевск
от 29 июля 2021 года N 102

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о выездной проверке в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

Отметка о согласовании или несогласовании (дата и реквизиты) проведения выездной проверки с органами прокуратуры *

Администрация городского округа Жигулевск Самарской области

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его территориального органа)

Самарская область, городской округ Жигулевск, г. Жигулевск, ул. Пушкина, д. 17

(место принятия решения)

Решение
о проведении выездной проверки

(плановой/внеплановой)

    от "__" __________ ____ г., ____ час. ____ мин. N _________

1. Распоряжение администрации городского округа Жигулевск N ________

от ___________________

  (указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество (при

    наличии) руководителя (заместителя руководителя) контрольного

    (надзорного) органа или иного должностного лица контрольного

 (надзорного) органа, уполномоченного в соответствии с положением о

 виде государственного контроля (надзора), муниципального контроля,

 положением о лицензировании вида деятельности (далее - положение о

     виде контроля) на принятие решений о проведении контрольных

                      (надзорных) мероприятий)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Решение принято на основании ____________________________________

(указывается пункт части 1 или часть 3 статьи 57 Федерального закона

  "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

                      Российской Федерации")

в связи с __________________________________________________________

(указываются:

1) для пункта 1   части   1   статьи   57   Федерального   закона "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации":

1.1) сведения о причинении   вреда   (ущерба)   охраняемым   законом

ценностям (источник сведений, изложение сведений, охраняемые законом

ценности);

1.2) сведения об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом

ценностям (источник   сведений,   изложение  сведений,   обоснование

наличия угрозы  причинения   вреда   (ущерба),   охраняемые  законом

ценности);

1.3) соответствие    объекта   контроля   параметрам,   утвержденным

индикаторами риска нарушения обязательных требований, или отклонение

объекта контроля от таких   параметров (источник сведений, изложение

сведений, ссылка на   утвержденные    индикаторы   риска   нарушения

обязательных требований);

(при изложении источников сведений  персональные   данные   граждан,

направивших обращения (заявления) в контрольный (надзорный)   орган,

не приводятся);

для     пункта 2    части 1   статьи 57   Федерального   закона   "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации":

ссылка   на    утвержденный    ежегодный   план проведения  плановых

контрольных (надзорных) мероприятий, содержащиеся в нем сведения   о

выездной проверке;

2) для пункта 3 части  1   статьи   57   Федерального   закона    "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации":

2.1) ссылка на поручение Президента Российской   Федерации,   приказ

(распоряжение) контрольного (надзорного)   органа   об   организации

выполнения поручения Президента Российской Федерации (при наличии);

2.2) ссылка на поручение   Председателя   Правительства   Российской

Федерации, приказ (распоряжение) контрольного (надзорного) органа об

организации    выполнения   поручения   Председателя   Правительства

Российской Федерации (при наличии);

2.3) ссылка на поручение  Заместителя   Председателя   Правительства

Российской    Федерации   о   проведении   контрольных   (надзорных)

мероприятий в отношении  конкретных   контролируемых   лиц,   приказ

(распоряжение)   контрольного   (надзорного)   органа об организации

выполнения   поручения   Заместителя    Председателя   Правительства

Российской Федерации (при наличии);

3) для   пункта 4   части 1   статьи 57   Федерального   закона   "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации":

ссылка на требование прокурора о   проведении   выездной проверки  в

рамках надзора за исполнением законов, соблюдением прав   и   свобод

человека и гражданина по поступившим в органы прокуратуры материалам

и обращениям;

4) для пункта 5 части  1    статьи   57   Федерального   закона   "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации":

ссылка на решение контрольного (надзорного) органа   об   устранении

выявленных нарушений обязательных требований, ссылка на  наступление

срока его исполнения;

5) для пункта 6 части  1    статьи   57   Федерального   закона   "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации":

ссылка на утвержденную программу проверок и указанное в ней событие,

наступление которого влечет проведение выездной проверки);

6) для части 3 статьи 57 Федерального  закона   "О   государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации":

поступившая   от    контролируемого   лица  информация об устранении

нарушений обязательных требований, выявленных   в   рамках  процедур

периодического    подтверждения    соответствия    (компетентности),

осуществляемых в рамках разрешительных   режимов,  предусматривающих

бессрочный характер действия соответствующих разрешений

2. Выездная проверка проводится в рамках ___________________________

    (наименование вида государственного контроля (надзора), вида

   муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов

  федерального государственного контроля (надзора), муниципального

                               контроля)

3. Для проведения выездной проверки уполномочены: __________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

       инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы

     инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

                            выездной проверки)

4. К проведению выездной проверки привлекаются:

специалисты:

1) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

                              специалистов);

эксперты (экспертные организации):

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

    экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре

    экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование

  экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об

   аккредитации и наименования органа об аккредитации, выдавшего

                  свидетельство об аккредитации).

5. Выездная проверка проводится в отношении: _______________________

(указывается объект контроля в соответствии с  положением   о   виде

контроля):

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и   организаций,   в

рамках которых должны соблюдаться обязательные   требования,  в  том

числе предъявляемые к гражданам   и   организациям,   осуществляющим

деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан   и   организаций,   в  том числе

продукция (товары), работы и   услуги,   к   которым   предъявляются

обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения,  линейные   объекты,   территории,

включая  водные,   земельные   и   лесные   участки,   оборудование,

устройства,  предметы,  материалы, транспортные средства, компоненты

природной среды, природные  и природно-антропогенные объекты, другие

объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются,

компоненты природной среды,   природные   и   природно-антропогенные

объекты, не находящиеся во владении (и)  или пользовании граждан или

организаций, к   которым   предъявляются   обязательные   требования

(производственные объекты)

6. Выездная проверка проводится по адресу (местоположению): ________

____________________________________________________________________

      (указываются адрес (местоположение) места осуществления

    контролируемым лицом деятельности или адрес (местоположение)

  нахождения иных объектов контроля, в отношении которых проводится

                           выездная проверка)

7. Контролируемое лицо (контролируемые лица):

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

               которого проводится выездная проверка)

8. При    проведении   выездной   проверки   совершаются   следующие

контрольные (надзорные) действия: __________________________________

____________________________________________________________________

    (указываются контрольные (надзорные) действия: 1) осмотр;

    2) досмотр; 3) опрос; 4) получение письменных объяснений;

      5) истребование документов; 6) отбор проб (образцов);

  7) инструментальное обследование; 8) испытание; 9) экспертиза;

                           10) эксперимент).

9. Предметом выездной проверки является:

____________________________________________________________________

(указываются:   соблюдение    обязательных     требований/соблюдение

требований/исполнение решений:

1) ссылки на нормативные правовые акты   и   их структурные единицы,

содержащие обязательные требования,  соблюдение   которых   является

предметом выездной проверки;

2) ссылки на разрешительные   документы   и   содержащиеся   в   них

требования, соблюдение (реализация)   которых   является   предметом

выездной проверки;

3) ссылки на документы,   исполнение  которых является необходимым в

соответствии    с   законодательством    Российской   Федерации,   и

содержащиеся в них требования, соблюдение которых является предметом

выездной проверки;

4) ссылки на ранее принятые по результатам контрольных   (надзорных)

мероприятий решения, исполнение которых является предметом  выездной

проверки).

10. При  проведении   выездной   проверки    применяются   следующие

проверочные листы: _________________________________________________

       (указываются проверочные листы, их структурные единицы

      (если проверочный лист применяется не в полном объеме), с

      реквизитами актов, их утверждающих, либо указывается, что

                   проверочные листы не применяются)

11. Выездная проверка проводится в следующие сроки:

с "__" _____________ ____ г., _____ час. ______ мин.

по "__" ______________ ____ г., _____ час. ______ мин.

   (указываются дата и время (при необходимости указывается также

  часовой пояс) начала выездной проверки, ранее наступления которых

      проверка не может быть начата, а также дата и время (при

   необходимости указывается также часовой пояс), до наступления

   которых выездная проверка должна быть закончена, если не будет

   принято решение о приостановлении проведения выездной проверки)

Срок непосредственного   взаимодействия   с   контролируемым   лицом

составляет не более: ______ час. _______ мин.

(указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществляется

        непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

12. В целях проведения  выездной   проверки   контролируемому   лицу

(контролируемым лицам) необходимо представить следующие документы:

____________________________________________________________________

(указываются контролируемые лица (гражданин, организация) и перечень

     документов, представление которых необходимо для проведения

                         выездной проверки)

13. Указание иных сведений _________________________________________

    (указываются иные сведения, предусмотренные положением о виде

                             контроля).

______________________________________

______________________________________          ____________________

   (должность, фамилия, инициалы                     (подпись)

     руководителя, заместителя

 руководителя органа государственного

    контроля (надзора), органа

   муниципального контроля, иного

должностного лица, принявшего решение

   о проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица,

 непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон,

                 электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе от ознакомления (дата и время) контролируемых лиц или их представителей с решением о проведении выездной проверки *

Отметка о направлении решения в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.