Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства труда
и социального развития Новосибирской области
от 14 октября 2021 г. N 874

"Приложение N 4
к рекомендуемой форме
договора о предоставлении
социальных услуг в стационарной форме
от "____" ________ 20____ года N ____

Форма
(используется для получателей социальных
услуг, которым социальные услуги предоставляются
за плату или частичную плату)

                                           Акт

        приемки социальных услуг, предоставленных в соответствии с индивидуальной

                  программой от "____" ___________ 20____ г. N _______

                              за ______________ 20____ года

                                     (месяц)

Исполнитель: ____________________________________________________________________________

                   (наименование организации социального обслуживания)

в лице __________________________________________________________________________________

Заказчик ________________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

N	Наименование услуги	Объем оказанных услуг	Тариф за услугу, руб.	Сумма, руб.
1
2
3
4
Итого:

Всего оказано услуг на сумму:

_________________________________________________________________________________________

                                    (сумма прописью)

Среднедушевой доход Заказчика составляет _________________ рублей ____ коп.

Размер оплаты за предоставление социальных услуг _________ руб. ____ коп.

(_______________________________).

       (сумма прописью)

Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик  претензий  по

объему, качеству и срокам оказания услуг претензий не имеет.

Исполнитель: _____________________________________

Заказчик: ________________________________________

М.П.

Форма
(используется для получателей социальных
услуг, которым социальные услуги
предоставляются бесплатно)

                                           Акт

        приемки социальных услуг, предоставленных в соответствии с индивидуальной

                  программой от "____" ___________ 20____ г. N _______

                              за ______________ 20____ года

                                     (месяц)

Исполнитель: ____________________________________________________________________________

                   (наименование организации социального обслуживания)

в лице __________________________________________________________________________________

Заказчик ________________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

N	Наименование услуги	Объем оказанных услуг	Тариф за услугу, руб.	Сумма, руб.
1
2
3
4
Итого:

Всего оказано услуг на сумму:

_________________________________________________________________________________________

                                    (сумма прописью)

Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок. Заказчик  претензий  по

объему, качеству и срокам оказания услуг претензий не имеет.

Исполнитель: _____________________________________

Заказчик: ________________________________________

М.П.".