Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Управления обеспечения безопасности
жизнедеятельности населения Правительства
Саратовской области
от 12 октября 2021 года N 130

"Приложение N 14

УТВЕРЖДЕНО
приказом Управления
от 6 октября 2021 года N 126"

     ____________________________________________________________

                 (наименование надзорного органа)

_________________________                      __________________________

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                                  Акт

                проверки органа местного самоуправления

                            N ___________

     По адресу: _________________________________________________________

                              (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________ проверка в отношении:

                   (плановая/внеплановая,

                   документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления Саратовской области)

     Дата и время проведения проверки:

"___" _____________ 20___ г. с час. мин. до ______ час. ______ мин.

Продолжительность ___________

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

(рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                         (наименование органа государственного надзора)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

         (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                       с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность лиц(а), проводившего(их) проверку,

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, указываются фамилии,

                   имена, отчества, должности экспертов)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

       уполномоченного представителя органа местного самоуправления,

          присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения  обязательных   требований   или    требований,

установленных  муниципальными  правовыми актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  факты невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля  (надзора),   органов  муниципального  контроля   (с   указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено: _____________________________________________

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

   или уполномоченного представителя органа местного самоуправления)

                                              "___" ____________ 20___ г.

                                              ___________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                               проводившего (их) проверку)