Приложение N 1. Заявление о постановке на чет ребенка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в муниципальные образовательные учреждения
городского округа - город Тамбов,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                                        Начальнику управления дошкольного

                                        образования администрации города

                                        Тамбова Тамбовской области

                                        _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                        ________________________________,

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                        e-mail: _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (наименование образовательной организации)

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

   (указывается только, если не совпадает с адресом места жительства)

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) -

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

     В  качестве языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет.

                             (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет.

                           (нужное подчеркнуть)

Желаемая дата приема на обучение _______________________________________.

Имеется право преимущественного приема в организацию:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

     полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся

                            в организации)

     Имеется  право  на  специальные  меры поддержки (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

________________________________________________________________________.

                                (Да/нет)

Направленность группы

_________________________________________________________________________

   (общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная)

в соответствии с _______________________________________________________.

(при выборе группы оздоровительной направленности указать наименование и

  реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе

                     оздоровительной направленности)

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                             (полный день, кратковременное пребывание)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________.

        (указать наименование документов, прилагаемых к заявлению)

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

"____" _____________ 20__ г. _______________ ____________________________

    дата            время       (подпись заявителя)