Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
"Принятие на учет граждан,
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

                                 Начальнику управления имущественных

                                 и земельных отношений администрации

                                       Гурьевского городского округа

                            от гражданина (законного представителя):

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                       (фамилия, инициалы)

                            паспорт ________________________________

                                        (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан паспорт)

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            адрес регистрации ______________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                            Тел. ___________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, _____________________________________________________________,

имеющий(ая) __________ несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________,

          (член семьи, фамилия, инициалы, дата рождения,

                 документ, удостоверяющий личность)

2. ________________________________________________________________,

          (член семьи, фамилия, инициалы, дата рождения,

                 документ, удостоверяющий личность)

3. ________________________________________________________________,

          (член семьи, фамилия, инициалы, дата рождения,

                 документ, удостоверяющий личность)

4. ________________________________________________________________,

          (член семьи, фамилия, инициалы, дата рождения,

                 документ, удостоверяющий личность)

в  соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  своей волей  и  в  своем интересе  в  целях

принятия на учет граждан,  нуждающихся жилых помещений, даю согласие

МФЦ,   администрации    Гурьевского    городского   округа,   отделу

муниципального   имущества управления  имущественных   и   земельных

отношений   администрации ГГО на обработку  следующих   персональных

данных моих несовершеннолетних детей:

- фамилии, имени, отчества;

- даты и места рождения;

- адреса   регистрации   по   месту жительства (фактического  адреса

проживания);

- пола;

- реквизитов свидетельств о рождении;

- состава семьи;

- иных данных, необходимых для принятия на учет граждан, нуждающихся

в жилых помещений, в том числе данные о состоянии здоровья (в случае

представления    документа,   выданного   медицинской   организацией

о наличии заболевания, входящего в перечень тяжелых форм хронических

заболеваний, при которых  невозможно  совместное  проживание граждан

в одной квартире, утвержденный приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 29 ноября 2012 г. N 987н).

2. Перечень действий с персональными данными,  на которые я даю свое

согласие:

- хранение и использование данных, перечисленных в пункте 1;

- сбор данных, перечисленных в пункте 1,  в  органах и организациях,

ими располагающих;

- передача данных в организации, осуществляющие реализацию моих прав

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Согласие вступает в силу  со дня его подписания, действительно до

истечения   сроков   хранения   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых   в   соответствии   с   законодательством

Российской   Федерации, и может быть  отозвано мною   путем   подачи

письменного  заявления в адрес администрации  Гурьевского городского

округа,   отделу муниципального имущества управления   имущественных

и земельных отношений администрации ГГО.

"____" ___________ 20___ г.      ___________  ______________________

                                  (подпись)    (фамилия, инициалы)