Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Приморского края
от 14.10.2021 N 672-пп

"Приложение N 11
к Положению о размерах, условиях, порядке
назначения и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта

                               ОТЧЕТ

        об оценке эффективности реализации социального контракта

                                                    от "__" __________ г.

1. _____________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя государственной

                                социальной помощи)

2. Начало срока действия социального контракта "__" __________________ г.

3. Окончание срока действия социального контракта "__" _______________ г.

4. Наименование мероприятия социального контракта:

________________________________________________________________________.

N	Наименование показателя	Значение показателя N1	Значение показателя N 2
1	2	3	4
1.	Сведения о среднедушевом доходе получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), представленных получателем государственной социальной помощи, (руб.)	при подаче заявления	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
2.	Постоянное место работы (наличие/отсутствие)	при подаче заявления	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
3.	Сведения о количестве членов семьи получателя государственной социальной помощи, в том числе несовершеннолетних детей, инвалидов	при подаче заявления	на момент окончания срока действия социального контракта
4.	Профессиональное обучение или дополнительное профессиональное образование (пройдено за счет средств КГКУ "ПЦЗН" или пройдено за счет средств социального контракта/не пройдено)	нет показателя N 1	в течение срока действия социального контракта
5.	Трудовая деятельность, возникшая после заключения социального контракта (осуществляется/не осуществляется)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
6.	Увеличение дохода от трудовой деятельности, возникшей после заключения социального контракта (да/нет)	нет показателя N 1	за три месяца, следующие за месяцем окончания срока действия социального контракта
7.	Индивидуальная предпринимательская деятельность (самозанятость), осуществляется/не осуществляется)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
8.	Увеличение дохода в результате осуществления предпринимательской деятельности (да/нет)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
9.	Ведение личного подсобного хозяйства (осуществляется/не осуществляется)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
10.	Увеличение дохода от ведения личного подсобного хозяйства (да/нет)	нет показателя N 1	в течение трех месяцев, следующих за месяцем окончания срока действия социального контракта
11.	Получение мер социальной поддержки (да, количество мер/нет/ отсутствует право на меры)	при подаче заявления	на момент окончания срока действия социального контракта
12.	Организация ухода за нетрудоспособными лицами (да/нет/ отсутствуют нетрудоспособные лица)	при подаче заявления	в течение срока действия социального контракта
13.	Направление несовершеннолетних членов семьи в дошкольную образовательную организацию (да/ нет/отсутствуют несовершеннолетние члены семьи)	при подаче заявления	в течение срока действия социального контракта
14.	Оценка условий жизни получателя государственной социальной помощи (семьи получателя государственной социальной помощи), в том числе материально-бытовое состояние (улучшилось/ухудшилось/оста- лось без изменений)	нет показателя N 1	по окончании срока действия социального контракта
15.	Повторное обращение за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта(да/нет)	нет показателя N 1	по окончании срока действия социального контракта
16.	Целесообразность заключения нового социального контракта (да/нет)	нет показателя N 1	по окончании срока действия социального контракта

Заключение об оценке реализации социального контракта:

а) признать социальный контракт эффективным;

б) признать социальный контракт неэффективным.

Руководитель

структурного подразделения КГКУ ___________/_____________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)".