Приложение 2. Бланк заявления на принятие в учреждение

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                                        (бланк заявления)

                               Руководителю _____________________________

                                               (наименование учреждения)

                               родителя (законного представителя)

                               фамилия __________________________________

                               имя ______________________________________

                               отчество (при наличии) ___________________

                               документ, удостоверяющий личность: _______

                               серия _______________ N __________________

                               выдан когда _____________ кем ____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               место жительства: населенный пункт _______

                               улица ____________________________________

                               дом _____ корп. __ кв. ____ телефон ______

                               е-mail: __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в ____________________________________________________________ (наименование учреждения)
Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть) Выбор языка образования:__________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего (ю) сына (дочь) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении:__________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________________________________________
Адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _____________________________________, улица _____________________ дом ________ корп. ________ кв. _________.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия __________________________________ имя ____________________________ отчество (при наличии) _________________; адрес эл. почты: _____________ Адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _____________________________________, улица _____________________ дом ________ корп. ________ кв. _________.
С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми учреждением, ____________________________________________________________, ознакомлен (а). (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги				__________________________ (адрес электронной почты)

            ______________ __________________________________

                 (дата)            (подпись заявителя)

            ______________ __________________________________

                 (дата)         (подпись второго родителя

                   (законного представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: 1. _______________________________ 2. _______________________________ 3. _______________________________

_______ ____________________ (дата) (подпись заявителя)