Приложение 1. Бланк заявления на постановку на учет, выдачу направления в детский сад

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                                        (бланк заявления)

                               В Администрацию города Ялуторовска

                               родителя (законного представителя)

                               фамилия __________________________________

                               имя ______________________________________

                               отчество (при наличии) ___________________

                               документ, удостоверяющий личность: _______

                               серия _______________ N __________________

                               выдан когда _____________ кем ____________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               место жительства: населенный пункт _______

                               улица ____________________________________

                               дом _____ корп. __ кв. ____ телефон ______

                               е-mail: __________________________________

                                Заявление

Прошу поставить на учет, выдать направление в один из нижеперечисленных детских садов моего (ей) сына (дочери)________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
Реквизиты свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
Адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт ____________________, улица ________________________ дом ___________ корп. ________ кв. ___________.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия ________________________имя _____________________________ отчество (при наличии) __________________________; место жительства:__________________________________________________________; адрес электронной почты: ___________________ телефон _______________.
Дата зачисления		_____________.___________________.__________________ (указать дату)
Желаемые учреждения:		1. _________________________________________________ 2. _________________________________________________ 3. _________________________________________________
Выбор языка образования: ____________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
Выбор направленности группы: общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная, комбинированная
Выбор необходимого режима пребывания ребенка: полный день, кратковременное пребывание
		Согласие на группу кратковременного пребывания
		Согласие на посещение консультационно-методического пункта
		Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
		Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)
		Наличие права преимущественного зачисления в ___________________________________________________*
К заявлению прилагаю следующие документы:		1. _________________________________________________ 2. _________________________________________________ 3. _________________________________________________
Дата _____________ Подпись ____________________________
Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - данные свидетельства о рождении ребенка; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты.
Выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа			В виде электронного документа
	При личном обращении		Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					________________________ (адрес электронной почты)

Дата ______________ Подпись _____________________

-----------------------------

* -  указать  ФИО   брата,  сестры  учащихся  данного  учреждения,  место

работы родителей (законных представителей).